Análisis de eventos centinela: una propuesta metodológica

• Autores: Armando Martínez Ramírez
• Localización: Revista CONAMED, ISSN-e 1405-6704, Vol. 16, Nº. 1, 2011, págs. 34-38
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Sentinel event analysis: a methodological proposal
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• Resumen
  • español

    El propósito de la presente comunicación es proponer una metodología para el análisis de eventos centinela. El método propuesto permite describir el proceso de atención e identificar los modos de fallas, determinar la probabilidad de ocurrencia y la severidad de las mismas, identificar las posibles causas y establecer estrategias e indicadores para medir su eficacia y los responsables de su implantación y cumplimiento;

    que permita la valoración prospectiva que identifique y mejore los pasos de un proceso para garantizar, razonablemente, resultados seguros y clínicamente deseables.

    Es indudable que en México debemos transitar de la notificación a la investigación proactiva de los eventos adversos para lo cual se requiere una metodología simplificada y que se ajuste mejor a las condiciones organizacionales y culturales de nuestras instituciones de salud.

  • English

    The intention of the present communication is to propose a methodology for the analysis of sentinel events. The proposed method allows to describe the process of attention and to identify failures's modes, to determine the probability of occurrence and their severity, to identify the possible causes for failure in order to establish strategies and subsequent indicators to measure their efficiency as well as the persons in charge of implantation and fulfillment. This allows to be able to facilitate a prospective valuation that identifies and improves the process steps, in order to reasonably guarantee safe and clinically desirable results.

    It is undoubted that in Mexico we must transition from notification to the proactive research of adverse events, for which a simplified methodology and one that better adjusts to the organizational and cultural conditions of our health institutions is required.