Resumen de Nivel de cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998 del expediente clínico, por el personal de Enfermería en un Instituto Nacional de Salud

Flor Lizet Villeda García, Miguel Ángel Córdoba Ávila, Javier Rodríguez Suárez, Silvia Balbuena Román, Margarita Hernández Zavala, María Luisa Díaz García, Fhiharu Murata

• español

  Introducción. Es esencial hacer el registro de los cuidados que enfermería proporciona diariamente a los pacientes, tanto como elemento necesario para dar una adecuada calidad sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales deben conocer la NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico y demás legislación vigente del permita el adecuado cumplimiento de los registros y de la práctica profesional de enfermería.

  Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo, transversal, observacional y correlacional, con una muestra estratificada de 375 expedientes clínicos, utilizando un instrumento de valoración basado en la NOM- 168, el cual se aplicó en diferentes servicios de un instituto nacional de salud.

  Resultados. Existió incumplimiento de la NOM-168 en 49% de los registros de enfermería revisados. El servicio de Ortopedia cumplió con el 25% para estar en el parámetro de inadecuado, neurociencias con 23%, regular y Oncología con el 27% ubicándose en el parámetro de adecuado. La prueba paramétrica ANOVA efectuada en las variables: nivel de cumplimiento y servicio mostró que sí existe diferencia con una F de 0.62, en el llenado adecuado de los registros de enfermería conforme a la Norma Oficial, en los diferentes servicios encuestados.

  Conclusiones. Los niveles inadecuados de cumplimiento a la normativa para la elaboración de los registros de enfermería, indican la necesidad de incrementar esfuerzos para mejorar su calidad en forma significativa.

  Lo anterior, con el fin de lograr el objetivo de ser un instrumento de comunicación sobre el estado de salud del paciente, sin dejar a un lado la observancia de los principios éticos y legales. Entre los principales hallazgos, se encontraron omisiones del registro del nombre y firma de quién los elabora; descripción del habitus exterior, así como de la vía de administración de medicamentos;

  adicionalmente se identificaron documentos con tachaduras, borraduras e ilegibilidad, lo cual repercute directamente en la calidad de la atención y en la seguridad del paciente.

• English

  Introduction. It is essential to the registration of nursing provides daily care to patients, both to give adequate sanitary quality for the development of the profession.

  Therefore, professionals must know not only the proper implementation of the records, but also the current legislation that affects the user and the same health care provider.

  Material and methods. We performed a descriptive, observational, and correlational, with a stratified sample of 375 cases, was applied an assessment tool based on the aspects that makes the NOM-168-SSA1-1998 for the preparation of medical records.

  Results. Was identified that the level of performance for the development of clinical nursing records is 5% is inadequate, 44% and 51% Regular Sound. The present orthopedic service 25% for the category of inappropriate, 23% for regular neurosciences and oncology with 27% for Sound.

  The parametric test ANOVA made in the variables of performance and service level howed that if there is a difference with an F of 0.62, in the suitable filling of the registries of infirmary according to the Official Norm, in the different survey services.

  Conclusions. Compliance with the regulations for the production of the records kept by the nurse, indicates the need to increase efforts to ensure quality records in order to achieve its goal of being an instrument of communication in relation to the patient without put aside their ethical and legal features, as they found a high incidence of failure to register the name and signature of who develops, in the same vein it was found that the documents contain deletions, erasures and illegibility, on the other side are omitted Data regarding the external habitus, and the route of administration of drugs, which directly affects patient safety.