Tratamiento de las úlceras infectadas de la córnea

• Autores: Ignacio Valentín-Gamazo y Fernández
• Localización: Archivos de la Sociedad Oftalmológica Hispano-Americana, ISSN 0365-7051, Vol. 14, Nº. 1 (ENE), 1954, págs. 74-119
• Idioma: español
• Texto completo no disponible (Saber más ...)
• Resumen

  • De todo lo expuesto hasta aquí, es conveniente que demos las conducta o normas generales a seguir en presencia de una úlcera corneal: l. ª Ante todo, recogeremos con minuciosidad todos los antecedentes (fiebres eruptivas, etc.), mecanismo de producción y datos subjetivos, que nos manifieste el enfermo. Tenemos el pleno convencimiento de que una historia clínica bien hecha nos dice, en muchas ocasiones, mucho más que toda una serie de exploraciones con aparatos más o menos complicados y costosos; sin que con esto queramos quitar valor a las exploraciones especiales, por otra parte necesarias y utilísimas, pero siempre que se vaya con un orden, una lógica y un criterio clínico correcto. 2. ª A continuación tomaremos nota de los datos que vamos obteniendo por la exploración objetiva de conjuntiva y córnea especialmente, y con ellos y los anteriores tendremos una colección de síntomas valiosos. Si es necesario, habrá que anestesiar ligeramente el polo anterior del ojo con la instilación de algún anestésico (que no sea cocaína), con lo que la exploración se efectuará más cómodamente. 3. ª Procederemos a la tinción de la solución de continuidad corneal, con un colirio de mercurocromo-fluoresceina, lavando seguidamente con un chorro de suero fisiológico estéril. Con ello veremos la existencia o no de cuerpo extraño, y la extensión y profundidad de la lesión, casi a simple vista, o con el auxilio de una lupa binocular e iluminación oblicua. En caso de perforación corneal, sé verá, al poco rato, pasar el colorante a la cámara anterior. 4. ª Para mayor seguridad y mejor estudio clínico, puede llevarse al enfermo al microscopio corneal y lámpara de rendija, haciendo un estudio más detallado de todos los caracteres. 5. ª En caso de existencia de cuerpo extraño, se extraerá éste. 6. ª Se exploran a continuación las vías lagrimales en todos sus caracteres y porciones, y de los datos obtenidos se sacará la conducta a seguir: haciendo lavados con soluciones antisépticas (armil, sulfamidas, penicilina, etc.): practicando una extirpación del saco lagrimal en caso de dacriocistitis, o, mejor, una D.R.C. En atmósfera de penicilina. 7. ª Ahora será el momento de ocuparnos directamente de la, úlcera corneal, y así, previo el estudio de la conjuntiva bulbar y tarsal, y si fuese necesario previo análisis de la secreción lagrimal, del raspado de la úlcera corneal y el frotis, estableceremos la prescripción más adecuada, a base de un antiséptico (astringente, cáustico o bactericida), un bacteriostático o un antibiótico, según el germen causal, o varios de ellos simultáneamente. Nosotros, particularmente, hemos de hacer constar los extraordinarios efectos logrados disolviendo 200.00 u. De penicilina en 10 c.c. De albucid oftálmico, e instilando unas gotas cada hora; a ello solemos añadir una pomada de aureomicina, durante los intervalos de las curas anteriores. En casos graves de úlceras de hipopión, asociamos al anterior tratamiento local el general, a base de sulfas, penicilina, etc. Con todo esto, lograremos esterilizar los medios extra e intraoculares que rodean a la lesión corneal. A la vez hemos de procurar estimular las defensas locales por medio de la dionina. Asimismo jamás debe olvidarse la influencia que las úlceras tienen sobre el iris, y por eso éste debe ocupar nuestra especial atención. Así, en caso de úlcera corneal central, a toda la medicación ya señalada hay que añadir la aplicación de atropina, en colirio o pomada, con lo cual no sólo obtenemos el reposo del iris, beneficioso en todo caso en que éste se encuentre inflamado (pues según Letamendi, «todo órgano inflamado es un órgano que necesita reposo»), sino que evitamos las posibles sinequias anteriores o leucomas adherentes y su hernia o prolapso, en caso de perforación corneal; no obstante, sobre este punto los autores no acaban de ponerse de acuerdo, pues para muchos la atropina, al producir una hipertensión intraocular, precipitaría la perforación; sin embargo, este concepto, más bien teórico, no lo hemos encontrado jamás en los múltiples u1cerosos corneales que han sido tratados por nosotros, y sí, en cambio, sus efectos beneficiosos. En casos de úlceras corneales periféricas es preferible sustituir la atropina por los miósicos, para evitar las sinequias y el prolapso del iris si se produjera la perforación; empero, hay ocasiones en que no hay más remedio que recurrir también en estos casos a los midriáticos. Todas estas aplicaciones medicamentosas podemos simplificarlas sobremanera utilizando pomadas que preparan diversos laboratorios, en las que ya van asociados varios productos. Nosotros empleamos casi sistemáticamente la que lleva en su composición el noviformo, la dionina y la atropina, que ordenamos al enfermo ponerse tres o cuatro veces el primer día, y los días sucesivos; una o dos veces, según la evolución y resultado del tratamiento, logrando la reparación rápida y total en muy pocos días. Como tratamiento general, tanto en cualquier estadío de la úlcera infecta como en aquellos casos en que haya que recurrir a la intervención quirúrgica, estará indicada la administración oral de sulfamidas, o, mejor aún, la administración parenteral de algún antibiótico. 8. ª Se recomendará al enfermo el uso de unas gafas oscuras, o simplemente una pantalla protectora. En el caso en que haya sido practicada la extirpación del saco lagrimal, o una D.C.R., el vendaje se levantará a cada cura. 9. ª Si es necesario, recurriremos al tratamiento biológico y estimulante, local y general, del organismo, más adecuado a cada caso (autohemoterapia, proteinoterapia, vacunas, sueros, etc.); y al tratamiento físico, según las normas que se dieron al hablar de ellos más arriba. 10. ª Según el estado y evolución de las lesiones, estudiaremos la oportunidad de un recurso quirúrgico de los ya mencionados, eligiendo el más conveniente a cada caso y a cada período evolutivo, con un criterio ecléctico, no dejándonos llevar por modas ni aferrándonos tampoco a procedimientos desusados, y, cuando menos, inútiles, sino fudamentándonos en todo momento por un conocimiento perfecto de las enfermedades de los ojos y sus tratamientos, lo cual se consigue con estudio y observación. 11ª Cuando las lesiones hayan curado y el ojo vuelto a la tranquilidad, sin reacción ni alteraciones activas, será ocasión de decidirse al tratamiento más adecuado de las secuelas producidas. Según el criterio del oftalmólogo, y el consejo que «desinteresadamente» dé éste al paciente o a sus familiares, podrá actuarse de manera varia, y creemos que, en buen proceder, debe ser el siguiente: En primer lugar, estableciendo un tratamiento médico local, a base de colirios o pomadas de medicamentos «aclarantes de la córnea»; a este respecto hemos de recordar varias cosas: primera, que cuando se ha destruido la membrana de Bowman, la opacidad es permanente, pero aun entonces, con el tiempo, tiende a aclararse; segunda, que cuanto menor sea la edad del paciente, mayor aclaramiento puede esperarse; tercera, que cuanto más profundas son las opacidades cicatriciales, menos se aclaran, y las consecutivas a heridas perforantes (accidentales o quirúrgicas), permanecen siempre opacas; cuarta, que la vascularización juega un papel muy importante en el aclaramiento de dichas opacidades corneales, como lo demuestra el hecho de que éstas empiezan su aclaramiento en la región más próxima de los vasos; por tanto, de este último punto se deduce que todos los medicamentos «aclarantes» llevan en su composición la dionina, que, como vimos, es una potente droga vasodi1atadora. A ella habrá que añadir otras que, por otro mecanismo de acción, aclaren también esa túnica ocular, por ejemplo, la colina, calomelanos porfirizados, óxido amarillo de mercurio, etc., etc. En algunos casos, queda una cicatriz muy vascularizada, con lo que el ojo se hace muy irritable, sobreviniendo en él repetidos ataques de irritación, con fotofobia, epífora, etc., cuyo mejor tratamiento, aunque de resultados inciertos, es la peritomía, operación que consiste en la escisión de una banda de la conjuntiva de unos milímetros de anchura: alrededor del borde corneal, y luego, la superficie cruenta de la esclerótica. Se cauteriza con el galvano, con objeto de destruir los vasos, evitando así que vuelvan a formarse. En segundo lugar, un tratamiento quirúrgico estético. Tatuando con tinta china, cloruro de oro, o sales de platino, si el leucoma asienta frente al casco pupilar o frente al iris, respectivamente; este procedimiento no está exento de peligros, y, además, hoy poseemos un recurso mejor, cual es: En tercer lugar, un tratamiento quirúrgico de queratoplastia, bien terapéutica, mejor óptica, perforante o lamelar, según el caso particular, que no sólo sirve para hacer: desaparecer la antiestética mancha blanca corneal, sino que puede proporcionar mucha mejor agudeza visual en estos casos, y en los de queratocele y queratectasias, ex-ulcere. 12. ª Corrección de los defectos de refracción que queden tras un leucoma más o menos aclarado, o tras una queratoplastia. Un nefelium difuso y ligero que cubre la zona pupilar, altera la visión mucho más que un leucoma denso y bien limitado que deje libre una porción del campo pupilar, cosa que es explicable si tenemos en cuenta que el leucoma detiene completamente todos los rayos luminosos que inciden sobre él, mientras que el nefelium deja pasar los rayos, pero refractados irregularmente, de tal manera que, al caer sobre la retina, producen una borrosidad de la imagen formada por los rayos que, pasando por fuera del nefelium, se refractan regularmente. En cambio, como muy bien dice Parsons (loc. Cit.), una opacidad no impide necesariamente el enfoque da los rayos luminosos en la retina posterior, pues una opacidad central corneal permitirá enfocar un objeto en la región macular, por medio de los rayos que, pasando por regiones más periféricas y transparentes de la córnea, se refrectan hacia la mácula, eliminándose, en cambio, los que inciden sobre la superficie corneal opaca, lo cual produce una pérdida de luminosidad de la imagen, aunque también (en menor grado) una falta de precisión de la misma, debido a la superposición de la imagen entóptica difusa de la opacidad sobre la imagen enfocada de un objeto exterior. Las cicatrices muy tenues pueden ser casi o totalmente transparentes, y en ellas, en ciertas ocasiones es tan escasa la formación de tejido cicatricial, que su superficie está aplanada, e incluso deprimida, constituyendo las «facetas corneales». Todas estas cosas originan una profunda alteración de la visión, que se manifiesta por la existencia de un astigmatismo totalmente irregular, que hemos de procurar solucionar funcionalmente con la prescripción de los cristales que proporcionen al enfermo la máxima agudeza visual. Otro tanto decimos después de haber realizado una queratoplastia. Con esto damos por terminado el presente trabajo, no deteniéndonos en la descripción, de técnicas médicas ni quirúrgicas, ya que; las damos por conocidas de todos, por ser el «modus faciendi» y el «modus operandi» partes elementales del ejercicio de la Oftalmología y que, por otra parte, se pueden aprender en los múltiples y espléndidos manuales y tratados de la especialidad que existen. Citamos sólo la principal bibliografía consultada.