Resumen de Cáncer de próstata resistente a castración no diseminado (CPRCM0), un viejo escenario con interés clínico renovado
Juan Morote Robles, J. Planas Morín, Javier Maldonado Pijoan, Joan Carles Galcerán
La cuestionable utilización de la supresión androgénica en pacientes con cáncer de próstata no diseminado, hace que frecuentemente asistamos al diagnóstico de resistencia a castración antes de que el cáncer sea metastásico (CRPCM0), sin tener hasta la fecha una alternativa terapéutica válida en este escenario. La mayoría de estos pacientes provienen de distintos grupos de población. Probablemente el más numeroso corresponde a aquellos que desarrollan fracaso bioquímico después de prostatectomía radical y que han recibido radioterapia adyuvante o de rescate. Otro grupo de pacientes lo integran aquellos que no han recibido radioterapia porque tenían una recidiva bioquímica con criterios de alto riesgo de diseminación y, finalmente, el grupo de pacientes que han sido tratados con finalidad radical mediante radioterapia y hormonoterapia neoadyuvante durante periodos que oscilaron entre 6 meses y 3 años. El conjunto de la suma de estos pacientes representa en la actualidad más del 80% de los que llegan al estado de resistencia a castración1.
El escenario actual incorpora evidencias de tipo I, que prueban la eficacia de nuevas formas de hormonoterapia en pacientes con CPRC y enfermedad diseminada, asintomáticos o levemente sintomáticos2. Estas nuevas modalidades terapéuticas vienen a ocupar un nicho de tratamiento en el que el empleo de la quimioterapia era muy discutido, pues docetaxel solía indicarse solamente en pacientes sintomáticos y en aquellos asintomáticos con criterios de mal pronóstico3. Los datos disponibles actualmente con los nuevos fármacos demuestran que su mayor eficacia se encuentra en pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos. En consecuencia, parece lógico pensar que ahora ante un paciente con CPRCM0 debemos intentar realizar el diagnóstico precoz de la afectación metastásica. De esa forma, estos pacientes tendrían la oportunidad de obtener el máximo beneficio de estos tratamientos. ¿Es eso así? o ¿Estaremos frente a un nuevo escenario donde una mayor supervivencia es solo fruto de un sesgo en el tiempo, producido al iniciar antes un tratamiento? La respuesta a esta cuestión es compleja y solamente podría responderse con un estudio prospectivo y aleatorizado, diseñado específicamente para responder a esta cuestión.
La identificación precoz de la diseminación en pacientes con CPRCM0 requiere una actitud proactiva para detectar las metástasis. El problema radica en la falta de sensibilidad de la pruebas de imagen clásicamente utilizadas (gammagrafía ósea, tomografía computarizada, resonancia magnética convencional) para detectar la diseminación4. El estudio del brazo control del ensayo clínico que comparó denosumab con placebo en la prevención de metástasis óseas en pacientes con alto riesgo de diseminación (CPRCM0 y PSA superior a 8 o PSADT < 10 meses) ha provisto de una información valiosa que define un incremento geométrico de la probabilidad de desarrollar metástasis óseas cuando el tiempo de doblaje de PSA es inferior a 6 meses, sin embargo este estudio no aporta información acerca de otras localizaciones metastásicas5.
La tomografía por emisión de positrones (PET-TAC), realizada con colina, se ha estudiado fundamentalmente en pacientes con progresión bioquímica después de prostatectomía radical y su eficacia es discreta en pacientes con niveles séricos de PSA inferiores a 1 ng/ml1. Un reciente metaanálisis ha demostrado que la sensibilidad del PET-TAC colina se relaciona en estos pacientes con la cinética de PSA6. El único estudio reportado en la literatura, que analiza la eficacia del PET-TAC colina en pacientes con CPRC, y por ello con PSA sérico superior a 2 ng/ml demuestra una eficacia superior al 80%, oscilando entre el 63% cuando el PSA es inferior a 5 ng/ml y el 86% cuando el PSA es superior7. En esta serie de 157 pacientes, también se observó una relación significativa de la positividad de la prueba con la cinética del PSA. Otro estudio muy reciente ha observado una relación significativa entre los hallazgos del PET-TAC colina y la supervivencia de pacientes con CPRC después de prostatectomía radical. La positividad del PET-TAC, el nivel sérico de PSA y una suma de Gleason superior a 7 fueron factores independientes en la predicción de supervivencia cáncer específica8. La resonancia magnética de cuerpo entero (RMCE) con difusión es otra alternativa que permite explorar la presencia de metástasis en estos pacientes9. Hasta la fecha un solo estudio ha comparado la eficacia de PET-TAC y RMCE en el diagnóstico de metástasis óseas en pacientes con cáncer de próstata. Este estudio se realizó en 49 pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo, en el contexto de su estadificación inicial, y concluye que la PET-TAC sería una prueba más sensible aunque algo menos específica que la RMCE10.
Quisiéramos concluir sugiriendo en primer lugar, que la utilización de nuevas formas de tratamiento eficaces en pacientes con CPRCM1 asintomáticos requiere una actitud proactiva en el diagnóstico precoz de la diseminación. En segundo lugar, que en este escenario el PET-TAC colina o la RMCE serian las prueba más eficaces para evidenciar precozmente la diseminación. En tercer lugar, que deben realizarse algunos estudios para acotar más precisamente el rendimiento de estas pruebas en función de algunos parámetros clínicos, especialmente nivel sérico de PSA y su cinética, y definir su secuencia en caso de negatividad. Finalmente, comentar que este escenario puede ser coyuntural en el tiempo hasta que se aprueben tratamientos eficaces en para el CPRCM0 o porque se reduzca la incidencia de estos pacientes a causa de una más adecuada utilización de la supresión androgénica.
