Resumen de Accesos venosos para hemodiálisis: abordaje yugular
José Javier Echevarría Uraga, Nerea García Garai, Rosa Inés Muñoz González
- español
No resulta infrecuente que pacientes con una insuficiencia renal estabilizada o individuos sanos desarrollen un deterioro brusco de la función renal que precise de diálisis y no cuenten con un acceso vascular adecuado. En estas situaciones, el implante de un catéter tunelizado de doble luz por acceso de vena yugular interna resulta la opción adecuada que permitirá aplicar el tratamiento de hemodiálisis.
El abordaje yugular debe practicarse preferentemente en el lado derecho, con control ecográfico y con guía y visión de fluoroscopia que verifique la correcta ubicación del extremo distal del catéter a nivel de la aurícula derecha. Los catéteres empleados habitualmente presentan diámetros de 13,5-15,5 Fr, que proporcionan flujos de sangre adecuados para la hemodiálisis. Antes de proceder al implante es preciso conocer el estado de la hemostasia del paciente mediante un estudio de coagulación y un recuento plaquetario. El uso de diferentes tipos de fármacos anticoagulantes y antiagregantes se encuentra extendido y requiere de la adecuada valoración y, en su caso, del establecimiento de medidas correctoras concretas que eviten la aparición de complicaciones hemorrágicas durante el implante del catéter.
El acceso vascular puede entrañar complicaciones. Los cuadros de infección o incluso sepsis no son una rareza, y su prevención se basa en la práctica escrupulosa y aséptica del implante y en el cuidado y limpieza posteriores del catéter tras su uso rutinario. El empleo de soluciones antimicrobianas para el sellado de las luces también es efectiva en este ámbito, pero ante un cuadro de infección será preciso retirar el catéter y establecer la adecuada pauta antibiótica. Otras situaciones que pueden implicar la retirada del catéter son: mal funcionamiento, rotura, trombosis venosa y estenosis u oclusión venosa central. En los casos de trombosis venosa puede plantearse la realización previa de fibrinólisis directa del trombo. De este modo se solucionará el cuadro clínico y es posible además mantener el acceso central. En el caso de las estenosis u oclusiones venosas centrales deberán establecerse además tratamientos intervencionistas más complejos. En general, la dilatación neumática con catéter-balón, angioplastia (APT), es un procedimiento que permitirá restablecer el calibre venoso en uno o varios tiempos. Finalmente, en las muy infrecuentes situaciones en las que fracasa la APT, es posible implantar una malla metálica (stent) que resuelva la estenosis. Esta opción se tomará como último recurso pues con frecuencia tampoco resulta efectiva a medio plazo.
En conclusión, el acceso yugular para diálisis en pacientes sin una fístula arteriovenosa interna competente resulta una opción óptima. Aunque presenta un amplio abanico de complicaciones, su conocimiento permitirá establecer el tratamiento eficaz y adecuado. Además, las complicaciones que pueden implicar una instrumentalización más compleja tales como la práctica de APT o el implante de malla, muestran una frecuencia de aparición baja, menor al 3%. El acceso yugular, por tanto, permitirá la realización del procedimiento de hemodiálisis de un modo seguro, cómodo y eficaz.
- English
It is not an uncommon event that patients with stabilized kidney failure or healthy individuals develop a sudden deterioration in their kidney function requiring dialysis, while lacking an adequate vascular access. In these situations, the implant of a double-lumen tunneled catheter within the internal jugular vein should be considered the best option to start hemodialysis.
The vascular approach must be practiced preferentially on the right side, under ultrasound control and fluoroscopy guidance to verify the correct location of the tip of the catheter in the right atrium. Catheters with outer caliber between 13.5 and 15.5 Fr can provide adequate blood flow for hemodialysis.
As the use of different types of anticoagulants and antiplatelet drugs is so widely extended, it is necessary, before implanting the catheter, to check the coagulation parameters and platelet count; and, when required, the establishment of specific corrective actions to prevent hemorrhagic complications during the implant of the catheter should be undertaken.
Gaining vascular access may involve complications. Infection or sepsis is not a rarity, and its prevention requires carrying out the procedure with strict adherence to the rules for an aseptic insertion of the implant, and performing an adequate care and cleaning after every use of the catheter. Anti-microbial solutions for sealing the lumen are also effective in this context, but if an infection develops, the catheter must be removed and an appropriate antibiotic regimen must be established. Other situations that may involve removal of the catheter are: malfunction, breaking, venous thrombosis and central venous stenosis or occlusion. However, there are cases of venous thrombosis in which, before removing the catheter, direct fibrinolysis may be tried. Similarly, in selected cases of central venous stenosis or occlusion, pneumatic dilatation with balloon catheter (angioplasty, APT) may be tried (once or more) to restore the venous caliber. Finally, in very infrequent situations in which APT fails, it is possible to implant a stent to resolve the stenosis; however, as it is frequently not effective in the medium term, it should only be considered as a last resort.
In conclusion, jugular access for dialysis in patients without a competent internal arterio-venous fistula is an optimum choice. Although it presents a wide range of complications, if being expected, an effective and appropriate treatment may be safely established. As complications involving complex instrumentation, such as APT or stenting, show a low frequency (below 3%), jugular access can be considered a safe, comfortable and effective access for dialysis procedures.
