Resumen de Localisation cutanée mammaire révélatrice d�un lymphome T/NK extranodal de type nasal
E. Fréling, F. Granel-Brocard, C. Serrier, N. Ortonne, A. Barbaud, J.-L Schmutz
Résumé Introduction Le lymphome T/NK extranodal (LTNKEN) fait partie des lymphomes non hodgkiniens de haut grade de malignité. On distingue les formes nasales, caractérisées par une atteinte primitive de la cavité nasale, et les formes extra-nasales. L�atteinte cutanée constitue la deuxième localisation en fréquence de ce type de lymphome. Nous rapportons un cas de LTNKEN systémique révélé par une atteinte cutanée mammaire.
Observation Une patiente présentait des plaques érythémateuses infiltrées des seins évoluant vers des ulcérations. La biopsie cutanée révélait un infiltrat lymphocytaire dense et atypique. En immunohistochimie, on notait une expression des marqueurs des cellules NK et de molécules cytotoxiques (TIA-1, granzyme B et perforine), l�absence d�expression des marqueurs des lymphocytes T, hormis une positivité cytoplasmique de CD3 et CD2, et la présence d�ARN du virus Epstein-Barr (EBV) dans les cellules tumorales. L�imagerie révélait une atteinte multiviscérale sus- et sous-diaphragmatique (reins, seins, estomac, duodénum, poumons, plèvre, utérus, os). Il n�y avait pas d�infiltration lymphomateuse à la biopsie ostéo-médullaire. La PCR (Polymerase Chain Reaction) pour l�ADN d�EBV était fortement positive à 1,75 × 105 copies/mL. On retenait le diagnostic de LTNKEN systémique de type nasal. Une chimiothérapie associant méthotrexate à forte dose, oxaliplatine, gemcitabine, L-asparaginase et dexaméthasone était débutée. Malgré une bonne réponse initiale, l�issue était rapidement fatale avec apparition de cellules lymphomateuses circulantes et défaillance multiviscérale.
Discussion L�atteinte cutanée des LTNKEN se présente essentiellement sous la forme de plaques érythémateuses infiltrées pouvant mimer une panniculite ou une dermo-hypodermite, avec une tendance à la nécrose et à l�ulcération. Des nodules sous-cutanés peuvent également être un mode de révélation. Le pronostic de ces lymphomes est mauvais, notamment dans les formes extra-nasales, en raison d�un délai diagnostique plus long et d�une atteinte viscérale plus étendue. Dans les stades avancés, le traitement repose sur une polychimiothérapie comportant de la L-asparaginase, suivie d�une auto-, voire d�une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
Summary Background Extranodal NK/T-cell lymphoma (ENKTL) is a rare form of non-Hodgkin's lymphoma and carries a poor prognosis. Depending on the primary sites of anatomical involvement, it is subcategorized into nasal or extra-nasal ENKTL. Cutaneous involvement is the second localization reported for these lymphomas.
Patients and methods A woman was admitted for erythematous infiltrative patches on the breasts having an ulcerative course. Cutaneous histopathology showed a dense, diffuse infiltrate of atypical lymphocytes. Immunohistochemistry revealed expression of specific markers for NK-cells and of cytotoxic molecules (TIA-1, granzyme B and perforin), lack of expression of T-cell markers (except positivity of cytoplasmic CD3 and CD2), and the presence of EBV-DNA in lymphoma cells. Positron emission tomography-computed tomography revealed sub- and supra-diaphragmatic multi-organ involvement (kidneys, breasts, stomach, duodenum, lungs, pleural cavity, uterus, bones). No bone marrow infiltration was noted. PCR (polymerase chain reaction) showed high circulating levels of EBV-DNA in peripheral blood. A systemic nasal-type ENKTL was diagnosed. A chemotherapy regimen including high-dose methotrexate, oxaliplatin, gemcitabine, L-asparaginase and dexamethasone was started. Despite good initial therapeutic response, the outcome was rapidly fatal with bone marrow involvement and multi-organ failure.
Discussion Major cutaneous manifestations of ENKTL comprise erythematous infiltrative patches mimicking panniculitis or cellulitis and evolving towards ulceration or necrosis. Subcutaneous nodules may also be noted. Late diagnosis at an advanced stage accounts for the poorer prognosis in extra-nasal ENKTL. In the advanced stages, treatment is based on a chemotherapy regimen including L-asparaginase, possibly followed by autologous or allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.
