Resumen de ¿Existe relación entre la hipofosfatemia severa y el fracaso en el destete de la ventilación mecánica en el paciente crítico?
María Esther Rodríguez Delgado, Javier Ignacio Martín López, Ginesa López Torres
Objetivo: Determinar si el paciente con hipofosfatemia sérica tiene mayor riesgo de fracaso de weaning o destete en el soporte ventilatorio.
Diseño: Estudio observacional prospectivo.
Lugar: Unidad de Cuidados Intensivos médica en dos hospitales urbanos docentes, afiliados a la Facultad de Salud y Ciencias Médicas de la Universidad de Seton Hall en South Orange (Nueva Jersey), en los Estados Unidos de América.
Sujetos: Pacientes ingresados en la unidad de Cuidados intensivos (UCI) médica sometidos a ventilación mecánica invasiva (VMI) durante un periodo de 8 meses, a partir de Diciembre de 2008 hasta Julio de 2009, ambos incluidos.
Los criterios de inclusión fueron aquellos pacientes con VMI mayores de 21 años que cumplían los siguientes criterios para el destete:
-Capacidad de respiración espontánea.
-Adecuado reflejo de tos.
-Frecuencia respiratoria < 35 /min.
-Temperatura < 101,5 ºF (equivalente a 38.61 ºC).
-No tratamiento vasopresor para el control de la presión arterial.
-Presión pico al final de la espiración < 5 cm H20.
-Saturación de oxígeno = 90 con fracción oxígeno inspirado no mayor de 60%.
-Índice de respiración rápida y superficial < 105.
-Estabilidad hemodinámica.
Los criterios de exclusión fueron pacientes que no reunían los criterios de destete anteriormente mencionados y/o aquellos que se encontraban en fase terminal (GFR < 15 ml/min).
Recogida de datos y análisis: Los ensayos de destete o weaning de VMI se llevaron a cabo cuando el paciente se encontraba en el modo de presión de soporte de ventilación (PSV).
Se recogieron los siguientes datos:
a) Demográficos:
-Edad: años, mediana y rango interquartil.
-Sexo: hombre y mujer.
-Raza: Caucásica, afroamericana, hispana y otras.
b) Comorbilidad asociada:
-Hipertensión arterial.
-Diabetes.
-Enfermedades cardiacas.
-Hipotiroidismo.
-Enfermedades malignas.
-Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
c) Indicadores de ventilación mecánica:
-Sepsis.
-Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
-Asma.
-Insuficiencia cardiaca congestiva.
-Protección de la vía aérea.
-Síndrome del distréss respiratorio del adulto.
-Postoperatorios.
-Parada cardiaca.
-Neumonía.
-Otras.
d) Concentraciones séricas de fósforo y calcio.
e) Resultado del destete:
-Fracaso.
-Éxito.
Los valores de fósforo y calcio sérico se determinaron a partir de las muestras extraídas por la mañana.
Los dos grupos se clasifican según los niveles de fósforo en suero en el momento del destete. En el primer grupo se incluyen aquellos que tenían niveles bajo de fósforo en el momento del destete y en el segundo, aquellos con valores normales o elevados.
De la muestra estudiada, algunos pacientes presentaban más de una comorbilidad mientras que otros ingresaron en UCI a causa de un cuadro agudo o en el contexto de un postoperatorio.
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el software V.5 salvo los resultados del examen de Cuzick que fueron calculados de forma manual.
Para este estudio se fijó un a de 0,05 (significación bilateral estadística).
Las distribuciones de los intervalos de datos (edad, fósforo sérico, calcio sérico) se analizaron mediante la prueba de normalidad de D'Agostino-Pearson que dio como resultado que la distribución de la muestra no normal, por lo que se utilizó un análisis paramétrico posteriormente.
Para la comparación de dos grupos se utilizó la prueba de Mann-Whitney y para más de dos grupos, la prueba de Kruskal-Wallis seguido del test Post hoc de Dunn.
El análisis de tendencia se realizó mediante el test de rango de Dunn y los datos se expresaron como medianas y rangos intercuartil. Los datos categóricos se analizaron en formato de tabla de contingencia y los valores de p se obtuvieron mediante prueba exacta de Fisher. El riesgo relativo se utilizó como medida de relevancia clínica debido a que el estudio se realizó de forma prospectiva.
Principales medidas de resultados: El fósforo y el calcio sérico fueron determinados con un analizador automatizado Synchron mediante reactivos suministrados por el fabricante.
El intervalo de referencia (I.R.) fijado para cada uno de ellos fue de 0,80- 1,53 mmol/L para el Fósforo en suero en el laboratorio y de 2,23-2,58 mmol/L para el Calcio sérico.
Resultados: Se recogen un total de 66 pacientes de los cuales 35 son hombres y 31 mujeres.
El 21,2% de ellos desarrollaron hipofosfatemia, entendiéndose ésta como fósforo sérico con valores por debajo del límite inferior del I.R., durante al menos uno de los ensayos del destete. El resto de los pacientes tenían valores normales o ligeramente elevados de fósforo sérico en todos los intentos de destete.
Se llevaron a cabo un total de 193 ensayos de destete de VMI de los cuales se extubaron con éxito un total de 66.
Las concentraciones séricas de fósforo en el momento del destete con éxito fue de 1,18 ± 0,27 mmol/L y para el destete fallido de 1,06 ± 0,31 mmol/L (n= 127) (p= 0,008). Para el calcio sérico, las concentraciones séricas fueron de 2,34 ± 0,15 mmol/L para el destete con éxito y de 2,34 ± 0,16 mmol/L para el weaning o destete fallido (p= 0,86).
En relación al número de ensayos de destete en pacientes con hipofosfatemia los intentos fallidos fueron 26 y los ensayos de destete de VMI con éxito fueron de 4.
Cuando los valores de fósforo sérico eran normales o elevados, los intentos fallidos de destete de VMIN fueron 101 y los destetes con éxito 62 (R.R.= 1, 18; Intervalo de confianza del 95%; 1,06 frente a 1,32, p= 0,011).
El análisis de la curva de ROC para determinación del punto de corte óptimo para el suero como predictor de destete fallido o con éxito sugirió que el área bajo la curva en el valor 0.61 existía asociación de fósforo y destete con éxito (p= 0,012). Cuando se examinó la cuestión de fracaso en el destete, se observó que un 72,7% de los sujetos tenían valores de fósforo por encima de la línea de corte mientras que para los fallidos, un 55% tenían niveles por debajo de éste.
Conclusiones:
-Los datos de este estudio demuestran significativamente que, la concentraciones de fosforo sérico más bajas están relacionadas con el fracaso en el proceso de destete.
-Los datos sugieren que concentraciones de fosforo sérico < a 1,05 mmol/l tienen un 18% de más riesgo de fracaso en el destete de la ventilación mecánica.
-En este estudio hay muchos factores de riesgo asociados con el fracaso de destete que son muy difíciles de controlar.
-En conclusión, este estudio apoya la importancia de los niveles séricos de fósforo para el mantenimiento de la fuerza de la musculatura y de la mecánica responsable para la ventilación.
