A segurança do paciente vem sendo amplamente discutida em todo mundo em decorrência dos danos derivados dos processos da assistência prestada ou da estrutura da unidade de saúde. No entanto, ainda são escassos relatos que abordem essa preocupação em unidades de saúde de caráter ambulatorial. Diante disto, o objetivo do presente artigo é descrever o processo de implantação de um programa de segurança do paciente na unidade ambulatorial do Serviço de Referência Nacional em Filarioses. Para isso foi realizado um estudo transversal descritivo, observacional, utilizando o método Tracer para coleta dos dados, sendo esses captados em dois momentos, pré e pós acreditação. Os resultados obtidos demonstraram uma alto percentual de não conformidades, relacionados com a segurança do paciente, no início do processo, que após a implantação efetiva do programa foram categorizadas como conforme. Com isso, concluímos que a implantação efetiva de um programa de segurança do paciente necessita não apenas de mudanças estruturais e de processos, mas principalmente culturais com a incorporação de novos conceitos de redução de risco pela equipe de cuidados.
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