Mejora en la seguridad de un proceso clínico utilizando el análisis modal de fallos y efectos: profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes críticos

• R. Viejo Moreno ^[1] ; J.Á. Sánchez-Izquierdo Riera ^[1] ; E. Molano Álvarez ^[1] ; J.A. Barea Mendoza ^[1] ; S. Temprano Vázquez ^[1] ; L. Díaz Castellano ^[1] ; J.C. Montejo González ^[1]
  1. [1] Hospital Universitario 12 de Octubre

     Hospital Universitario 12 de Octubre

     Madrid, España

     
• Localización: Medicina intensiva, ISSN-e 1578-6749, ISSN 0210-5691, Vol. 40, Nº. 8, 2016, págs. 483-490
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Improvement of the safety of a clinical process using failure mode and effects analysis: Prevention of venous thromboembolic disease in critical patients
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  • español

    Objetivo Mejorar la seguridad del paciente crítico en la prevención de enfermedad tromboembólica venosa mediante metodología de la herramienta de seguridad del análisis modal de fallos y efectos.

    Diseño Estudio de cohortes con serie contemporánea de enero de 2014 a marzo de 2015 en 4 fases: fase 1) previa al análisis modal de fallos y efectos; fase 2) desarrollo del análisis modal e implementación de las mejoras detectadas; fase 3) evaluación de los resultados, y fase 4) impacto tras introducción post-checklist.

    Ámbito Pacientes hospitalizados en una UCI polivalente de adultos en un hospital de tercer nivel.

    Pacientes Ciento noventa y seis pacientes hospitalizados en UCI, mayores de 18 años, sin enfermedad tromboembólica al ingreso y sin haber recibido tratamiento anticoagulante previamente.

    Intervenciones Tras el análisis modal, se implementó un paquete de intervenciones: formación, instauración de protocolo y checklist, para incrementar las medidas profilácticas de enfermedad tromboembólica.

    Variables de interés Indicación y prescripción de medidas profilácticas de trombosis venosa antes y después de la implementación de medidas resultantes del análisis modal de fallos y efectos.

    Resultados En la fase 1 se incluyeron 59 pacientes, 97 en la fase 3 y 40 en la fase 4, analizando el porcentaje de pacientes que recibieron tromboprofilaxis. Se desarrolló un análisis modal de fallos y efectos detectando errores potenciales, asociados a la ausencia de formación y de protocolos relacionados con la enfermedad tromboembólica. Se elaboró una campaña de sensibilización y formación del personal, así como la introducción del protocolo para la prevención de tromboembolismo venoso. La prescripción de medidas profilácticas aumentó en el grupo de la fase 3 (91,7 vs. 71,2%, p=0,001). En el grupo post-checklist, la profilaxis fue prescrita en el 97,5% de los pacientes, aumentado la indicación de la doble profilaxis (4,7, 6,7 y 41%; p<0,05). No hubo diferencias en la tasa de complicaciones asociadas al incremento de medidas profilácticas.

    Conclusiones Tras el análisis modal de fallos y efectos, se objetivaron mejoras en la prevención de enfermedad tromboembólica en el paciente crítico, por lo que consideramos que puede ser una herramienta útil para mejorar la seguridad de nuestros pacientes en diferentes procesos.

  • English

    Objective To improve critical patient safety in the prevention of venous thromboembolic disease, using failure mode and effects analysis as safety tool.

    Design A contemporaneous cohort study covering the period January 2014-March 2015 was made in 4 phases: phase 1) prior to failure mode and effects analysis; phase 2) conduction of mode analysis and implementation of the detected improvements; phase 3) evaluation of outcomes, and phase 4) (post-checklist introduction impact.

    Setting Patients admitted to the adult polyvalent ICU of a third-level hospital center.

    Patients A total of 196 patients, older than 18 years, without thromboembolic disease upon admission to the ICU and with no prior anticoagulant treatment.

    Interventions A series of interventions were implemented following mode analysis: training, and introduction of a protocol and checklist to increase preventive measures in relation to thromboembolic disease.

    Variables of interest Indication and prescription of venous thrombosis prevention measures before and after introduction of the measures derived from the failure mode and effects analysis.

    Results A total of 59, 97 and 40 patients were included in phase 1, 3 and 4, respectively, with an analysis of the percentage of subjects who received thromboprophylaxis. The failure mode and effects analysis was used to detect potential errors associated to a lack of training and protocols referred to thromboembolic disease. An awareness-enhancing campaign was developed, with staff training and the adoption of a protocol for the prevention of venous thromboembolic disease. The prescription of preventive measures increased in the phase 3 group (91.7 vs. 71.2%, P=.001). In the post-checklist group, prophylaxis was prescribed in 97.5% of the patients, with an increase in the indication of dual prophylactic measures (4.7, 6.7 and 41%; P<.05). There were no differences in complications rate associated to the increase in prophylactic measures.

    Conclusions The failure mode and effects analysis allowed us to identify improvements in the prevention of thromboembolic disease in critical patients. We therefore consider that it may be a useful tool for improving patient safety in different processes.