Resumen de Terapia de rescate para las oclusiones refractarias de trombectomía mecánica con extractores de stent desmontables e inhibidores de GP IIb / IIIa

Pablo Garcia Bermejo, Ahmed Mohamed Ayman Zakaria, Atlantic D`Souza, Naveed Akhter, Saadat Kamran, Faisal Ibrahim, Dirk Deleu, Ashfaq Shuaib

• español

  FUNDAMENTO: La trombectomía mecánica endovascular con stent– retrievers es un tratamiento eficaz y seguro en pacientes con ictus agudo con oclusiones proximales de circulación anterior. Sin embargo, alrededor del 25 % de los casos la recanalización no es posible, y las terapias adicionales siguen siendo polémicas. Nuestro objetivo es presentar nuestra experiencia preliminar tratando las oclusiones refractarias mediante antiplaquetarios intra-arterial (inhibidores de la GP IIb/IIIa) y desprendimiento con stent. MÉTODOS: Se estudian prospectivamente los pacientes tratados con terapia endovascular en nuestro centro en Doha (Qatar), del de 2015 de abril a septiembre de 2016. Aquellos con obstrucciones refractarias experimentaron tratamiento adicional "fuera de protocolo" si: 1) Bajo riesgo de hemorragia de reperfusión se estimó, 2) Alta sospecha de placa aterosclerótica inestable subyacente o "coágulo muy denso" y 3) Estado colateral bueno pre–procedimiento. Los diferentes enfoques fueron seleccionados en base a resultados periprocedimiento y dictamen de expertos. La frecuencia, métodos de la terapia de rescate, el resultado clínico y radiológico se describirá. RESULTADOS: Durante el período de estudio, 39 pacientes fueron tratados con terapia endovascular. 7 (18 %) no experimentó la recanalización, y terapia de rescate fue iniciada en 6 (15 %). De ellos, 3 casos fueron tratados con desprendimiento de stent temprana seguida de una dosis estándar de antiplaquetarios IA, mientras que 3 fueron tratados con una secuencia de despliegue de stent más dosis baja de antiplaquetarios IA después de la segunda falla, seguido de recuperación de stent y revaloración. Todos ellos experimentaron recanalización completa, excepto un caso tratado sólo con antiplaquetarios IA. Ninguno de los pacientes experimento deterioro neurológico temprano, transformación hemorrágica sintomática o re–oclusión en el seguimiento hospitalizado con MRA. Sólo uno de los pacientes tratados precozmente con stent presento mRS ≥2 en 90 días, mientras que otro tenía una estenosis asintomática intra-stent en una DSA de seguimiento a los 6 meses. CONCLUSIÓN: El tratamiento de rescate adicional para las oclusiones refractarias a la trombectomía mecánica estándar puede ser un enfoque necesario para incrementar la tasa de recanalización y de buen resultado clínico. Describimos nuestra experiencia preliminar temprana con diferentes técnicas, que requiere más discusión y estudio.

• English

  BACKGROUND: Endovascular mechanical thrombectomy with stent–retrievers is an effective and safe treatment in acute stroke patients with anterior circulation proximal occlusions. However, around 25 % of cases the recanalization is not possible, and additional therapies remain controversial. We aim to present our preliminary experience treating refractory occlusions by means of intra–arterial antiplatelets (GP IIb/IIIa inhibitors) and stent detachment.METHODS: We prospectively studied patients treated with endovascular therapy in our Center in Doha (Qatar), from April 2015 to September 2016. Those with refractory occlusions underwent additional “off protocol” therapy if: 1) low risk of reperfusion bleeding was estimated, 2) high suspicion of underlying unstable atherosclerotic plaque and/or “very sticky clot”, and 3) good pre–procedure collateral status. Different approaches were chosen based on periprocedural findings and expert opinion. Frequency, rescue therapy methodology, clinical and radiological outcome will be described.RESULTS: During the study period, 39 patients were treated with endovascular therapy. 7 (18 %) did not experience recanalization, and rescue therapy was initiated in 6 (15 %). Of them, 3 cases were treated with early stent detachment followed by a standard dose of IA antiplatelets, whereas 3 were treated with a sequence of stent deployment plus low dose of IA antiplatelets after the second failed pass, followed by stent retrieval and reassessment. All of them experienced complete recanalization, except one case treated only with IA antiplatelets. None of the patient experienced early neurological deterioration, symptomatic hemorrhagic transformation, or re–occlusion at inpatient follow–up MRA. Only one of the patients treated with early stenting presented mRS ≥2 at 90 days, while another had an asymptomatic intra–stent stenosis in a follow up DSA at 6 months. CONCLUSION: Additional rescue therapy for refractory occlusions to standard mechanical thrombectomy may be a necessary approach to increase the rate of recanalization and good clinical outcome. We describe our early preliminary experience with different techniques, which requires further discussion and study.