Resumen de La eficacia de la nota de Enfermería en el expediente clínico

Elena Ruíz Gómez, Verónica Domínguez Orozco, Jorge A. Pérez-Castro y Vázquez, Margarita Acevedo Peña

• español

  INTRODUCCIÓN: Las necesidades de salud en la población mexicana son demandantes y los avances científicos en esta área nos encaminan a nuevos retos. Uno de ellos es el mejoramiento en la calidad de los cuidados de enfermería, por lo que es indispensable conocer y aplicar los conocimientos teórico práctico en la nota de enfermería. Objetivo:

  Identificar y analizar la eficacia de la nota cualitativa de enfermería en función del expediente clínico.

  MATERIAL Y MÉTODOS: estudio retrospectivo, transversal, con una muestra de 73 notas de enfermería.

  Por medio de la cédula de valoración de los “40 estándares básicos para la práctica de enfermería” que desarrollo la CONAMED, se extrajeron 10 ítems pertenecientes a la nota de enfermería.

  RESULTADOS:De las 73 notas de enfermería, 38 (52%) tuvieron la identificación correcta del paciente, 51 (70%) el diagnóstico médico correcto, los de menor porcentaje fueron realización de tratamientos con 26 (36%) así como eficacia respuesta y evolución con un 21 (29%). En el apego a la normatividad, 47 (64%) no fueron registradas por lo que se omitieron, mientras que 26 (36%) estaban con abreviaturas y eran ilegibles.

  CONCLUSIÓN: La eficacia de las notas de enfermería son indispensables para coadyuvar a la calidad de la documentación del cuidado, la deficiente fundamentación y apego a la normatividad limita su funcionalidad dentro del expediente clínico, se propone una mejora en el proceso de enfermería estandarizando la secuencia evolutiva de las intervenciones, esto se puede llevar acabo por medio del juicio clínico y conocimientos científicos para ejecutar una práctica segura

• English

  INTRODUCTION: Health needs in the Mexican population are demanding and scientific advances in this area are leading us to the new challenges. One of them is the improvement in the quality of nursing care, so it is essential to know and apply the Practical theoretical knowledge in the nursing note. Objective:

  To identify and analyze the efficacy of the qualitative nursing note according to the clinical file.

  MATERIAL AND METHODS:retrospective, transversal study, with a sample of 73 nursing notes. By means of the certificate of evaluation of the "40 basic standards for the practice of nursing" that developed CONAMED, 10 articles belonging to the nursing note were extracted.

  RESULTS: Of the 73 nursing records, 38 (52%) had the correct identification of the patient, 51 (70%) the correct medical diagnosis, Evolution with 21 (29%).

  In compliance with regulations, 47 (64%) were not registered so they were omitted, while 26 (36%) were abbreviated and illegible.

  CONCLUSION:The effectiveness of the nursing notes are indispensable for the quality of care documentation, the basic foundation and the adherence to the normative limits its functionality within the clinical file, it is proposed an improvement in the nursing process by standardizing the evolutionary sequence Of interventions, this can be done through clinical judgment and scientific knowledge to expel a safe practice.