Resumen de Detección de errores en la prescripción de quimioterapia
M.J Yurrebaso Ibarreche, Antonio Escobar Martínez, M. Álvarez Lavín, Francisco Javier Goikolea Ugarte, A. Aguirrezábal Arredondo, I. Elguézabal Ortúzar, M. L. Vilella Ciriza
Objetivo: Analizar los tipos de errores en la prescripción de citostáticos.
Material y métodos: Estudio prospectivo del 1 de febrero al 15 de abril de 2002). Se revisaron todas las órdenes médicas con citostáticos. Se estudiaron 13 variables: identificación, datos antropométricos, diagnóstico, protocolo, número de ciclo, citostáticos, duración de tratamiento, dosificación, vía de administración, volumen de infusión y/o concentración final, tiempo de infusión, diluyente y firma del médico. Para cada variable se distinguieron varias posibilidades de error. También se recogió si era primer ciclo, el servicio prescriptor y el formato de la prescripción.
Resultados: Se revisaron 618 órdenes médicas con 1.178 líneas de citostáticos y 2.171 dosis. El número de oportunidades de error fue 12.101 y el número total de errores encontrados 2.706 (22,03%). De éstas no todas tienen igual repercusión para el paciente. Los errores causados por omisión fueron 2.340 (87,77%). Los que dificultan la revisión y/o administración por enfermería fueron 281 (10,54%). Los errores potencialmente graves fueron 60 (2,06%): superficie corporal errónea >10%: 5; SC errónea 5-10%: 2; protocolo erróneo: 2; volumen incorrecto: 16; dosificación errónea: 23 (difiere > 25%: 5; difiere 10-25%: 14; difiere < 10%: 4); se indica reducción y no hay: 9; diluyente inapropiado: 3. No hubo ningún medicamento omitido ni equivocado.
Conclusiones: La descripción de errores y su cuantificación es útil como método de garantía de calidad para establecer las medidas correctoras oportunas. Los errores más frecuentes han sido por omisión de información, por lo que habrá que incidir en ello y en la promoción de la prescripción informatizada.
