Resumen de Gestión de eventos adversos en un Servicio de Cirugía oral y Maxilofacial

José Darío Sánchez López, Jacobo Cambil Martín, Mercedes Villegas Calvo, María Ángeles Toledo Páez, Paolo Cariati, M.L. Moreno Martín

• español

  Introducción La seguridad del paciente en cirugía oral y maxilofacial supone prestar al mismo cuidados seguros mediante una adecuada gestión de riesgos que minimicen los eventos adversos (EA) y propicien una cultura orientada hacia prácticas clínicas seguras como eje fundamental de una atención sanitaria basada en la calidad sanitaria. El objetivo de este estudio es poner en marcha las acciones preventivas hacia la mejora de la seguridad del paciente en una Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial (COMF) para reducir la incidencia de EA y mejorar la calidad asistencial.

  Material y métodos Estudio longitudinal, prospectivo y unicéntrico en el que a través de la metodología de análisis modal de fallos y efectos se abordó la gestión de EA potencialmente graves en la Unidad de COMF del Complejo Hospitalario Universitario de Granada (junio-noviembre del 2017), así como la elaboración y la implementación de una serie de medidas correctoras.

  Resultados Obtuvimos un total de 7 acciones preventivas (información al paciente, acciones formativas, mejoras en los protocolos y procedimientos, en el proceso asistencial y práctica clínica, así como la necesidad de puesta en marcha de un adecuado listado de comprobación y miscelánea, aplicables a la prevención de EA críticos y de aquellos con IPR >100) y elaboramos un cronograma de las distintas medidas de prevención y seguridad en el paciente de COMF.

  Discusión La puesta en marcha de dichas medidas preventivas representa un notable avance en la prevención del daño sobre el paciente y la organización, involucrando al personal sanitario en una cultura de seguridad orientada hacia la calidad asistencial.

• English

  Introduction Patient safety in oral and maxillofacial surgery is oriented towards providing patient care by means of adequate risk management that minimises adverse events and fosters a culture of safe clinical practices as the fundamental basis of quality health care. To implement preventive actions are implemented in order to improve patient safety and to reduce the incidence of adverse events, as well as to improve the quality of care. The aim of this report is to implement preventive measures in order to improve the health care of the patient in an Oral and Maxillofacial Surgery Unit by reducing the Adverse Events and proving good quality healthcare.

  Materials and methods A longitudinal, prospective, single centre study was conducted using a methodology of analysis of modes of failure and effects of the management of potentially serious adverse events in the Oral and Maxillofacial surgical unit of the University Hospital of Granada (June-November 2017), as well as the preparation and implementation of a series of corrective measures.

  Results A total of 33 adverse events were recorded, with 10 of them considered as critical, distributed in different areas of care, and referred from Primary Health Care and from other hospitals. Seven preventive actions were implemented: information to the patient, training actions, improvements in the protocols and procedures, in the care process and clinical practice, as well as the need to set up an adequate checklist, and other miscellaneous.

  Discussion The implementation of preventive measures represent a notable advance in the prevention of harm to the patient and the organisation, involving healthcare staff in a safety culture oriented towards quality care.