Resumen de Dolor abdominal de difícil manejo en paciente anciano

Santiago Castejón Hernández, Maricelis Cruz Grullón, Ferrán Roca Carbonell, Matilde Barneto Soto, Joan Espaulella Panicot, Mercè Jiménez Villa

• español

  Mujer de 94 años con dolor abdominal en hemiabdomen derecho y fiebre. Analítica con proteína C reactiva elevada y leucocitosis. Tomografía computarizada abdominal: diverticulosis de colon izquierdo. Empeora el dolor y aparecen vesículas herpetiformes de forma metamérica: se añaden valaciclovir, pregabalina y parche de lidocaína al 5% con 2,5 mg de morfina; presenta broncoaspiración. Se retira la morfina y se aumenta la pregabalina hasta 225 mg/día. Aparecen mioclonías y alucinaciones visuales. Ante el mal control, se indican EMLA® (eutetic mixture of local anesthetics) y capsaicina cada 12 h, duloxetina (30 mg) y se infiltra mediante bloqueo paravertebral (T11 a L3) con Trígon® y bupivacaína al 0,25%; la pregabalina se reduce a 75 mg. Al alta, EVA (escala visual analógica del dolor) de 1/10. La reactivación del virus del herpes zóster (VHZ) se debe a cambios en inmunidad celular como la inmunosenescencia y produce neuralgia posherpética (NPH) en el 73% de los individuos > 70 años; la persistencia y gravedad del dolor aumentan con la edad y alteran su calidad de vida y funcionalidad. El tratamiento incluye antirretrovirales (las primeras 72 horas) y en ancianos pueden considerarse lidocaína al 5% en parches, capsaicina, pregabalina (más efectiva y rápida), antidepresivos tricíclicos (que no suelen tolerar), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) más seguros y con mejores resultados y opioides de forma progresiva hasta alcanzar la dosis efectiva con mínimos efectos adversos, aunque debe tenerse en cuenta que la combinación de opioides y pregabalina no está indicada en ancianos. El bloqueo neuronal es una alternativa eficaz pero controvertida en pacientes ancianos y la administración intratecal es la más efectiva. La vacuna contra el VHZ debe considerarse como opción preventiva, dado que reduce la incidencia de infección por VHZ y NPH.

• English

  A 94-years-old woman with right hemiabdominal pain and fever. Blood test: leukocytosis and elevated C-reactive protein. Abdominal tomography: left colon diverticulosis. Pain worsening, appearing herpetic vesicles with metameric distribution: valaciclovir, pregabaline, 5%-lidocaine patch and 2.5 mg of morphine were added, having bronchoaspiration. Morphine was removed and increase pregabaline dose until 225 mg per day. She started with myoclonias and hallucinations with pain worsening. So, EMLA® (eutetic mixture of local anesthetics), capsaicine and duloxetina 30 mg were prescribed and a paravertebral infiltration for nerve blockage with Trigon® and bupivacaine 0.25% was done at T11-L3, decreasing pregabaline. At discharge, visual analog scale (VAS) 1/10. Zoster-virus (VZV) reactivation is due to changes in cellular immunity, as immunosenescence. It causes post-herpetic neuralgia in the 73% people over 70 years, increasing persistence and severity of pain with ageing and affecting their quality of life and functionality. Treatment includes antiretrovirals (the first 72 hours). 5%-lidocaine patch may be considered in elderly for starting; also, capsaicine, pregabaline (more effective and faster), tricycle antidepressant (not well-tolerated), selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) (safer and with better results) and opioids, starting progressively until reaching the effective dose with minimum side effects. Neuronal blocking is an efficient but controversial alternative in the elderly, being intrathecal administration the more effective.