Resumen de Trastorno por estrés postraumático: una revisión del tema (primera parte)
Lino Palacios Cruz, Gerardo Heinze
- español
A lo largo de la historia, el ser humano ha tenido un contacto muy estrecho con una diversidad de sucesos traumáticos. Aunque en las sociedades más modernas se ha desarrollado una convivencia más aceptable, los hechos traumáticos en la vida diaria de cualquier individuo son cada vez más frecuentes, pues problemas habituales en las sociedades en desarrollo, como los bajos ingresos percápita, condicionan conductas como robo con arma de fuego, secuestros u homicidios; asimismo, la desintegración familiar puede ser un factor para la violencia intrafamiliar, el tráfico y el consumo de sustancias ilícitas, o bien fenómenos climáticos como El Niño pueden dar origen a una mayor frecuencia de catástrofes naturales, como inundaciones por huracanes o tornados.
En la 4ta Reunión del Grupo de Consenso Internacional sobre Depresión y Ansiedad, llevada a cabo en Montecatini, Italia, en abril de 1999, el trastorno por estrés postraumático (TPEP) fue el tema principal debido a su alta prevalencia, impacto social y carga financiera sobre la sociedad, por lo que representa un gran problema de salud pública para países tanto en vías de desarrollo como desarrollados. Desde hace tres décadas se comenzaron a trazar las directrices biológicas del trastorno, y a desarrollarse nuevos y efectivos tratamientos.
Los estudios epidemiológicos nos permiten estimar los índices de los trastornos específicos y su efecto en la comunidad y el sistema de salud. La prevalencia que indica la exposición a sucesos traumáticos en sí es una parte importante del estudio del TPEP. Recientes estudios epidemiológicos demuestran que aproximadamente de 40 a 90% de las muestras comunitarias de adultos se han expuesto a un hecho traumático. Los índices de prevalencia en la vida del TPEP varían 5 a 15% en países del primer mundo. Cuatro a seis por ciento de la población actualmente manifiesta síntomas de TPEP, con base sólo en el peor acontecimiento traumático.
El trastorno por estrés postraumático es un trastorno de ansiedad que ha cobrado fuerza en las áreas de la investigación y del ámbito clínico en las últimas dos décadas por varias razones, una de las cuales es que los niveles de violencia han aumentado en el mundo de manera dramática, y otra, es que se ha reconocido su subdiagnóstico en varias poblaciones en el mundo.
No todo aquel que se expone a un suceso traumático desarrolla el TPEP. Existen varios factores de riesgo que incrementan la posibilidad de su presentación y cronicidad, como experimentar el evento en etapas tempranas, que se padezcan múltiples hechos traumáticos, su severidad, el género de quien lo experimenta, una historia personal de estrés y de problemas conductuales o psicológicos, psicopatología comórbida, factores genéticos, historia familiar de psicopatología, historia de TPEP en los padres o una exposición subsecuente a sucesos medioambientales reactivantes. Por otro lado, los factores de riesgo se clasifican de acuerdo con la persona y el hecho traumático experimentado. Por ejemplo, en diferentes estudios se publica que las mujeres corren un riesgo más alto que los hombres de desarrollar un TPEP, a pesar de exponerse con menos frecuencia a las experiencias traumáticas.
El grado de desarrollo psicobiológico es importante al momento de presentarse un suceso traumático, pues se ha comprobado que la edad es un factor significativo para el desarrollo del TPEP; las experiencias traumáticas en la infancia se asocian con un mayor riesgo de presentación del trastorno y con síntomas más severos.
El curso clínico del TPEP es con frecuencia crónico; solamente 50% de los pacientes se recupera dentro de los dos primeros años posteriores al incidente. Muchos de quienes no se recuperan aún tendrán síntomas 15 años después.
La situación en los países menos desarrollados es de particular interés, pues, debido a que los sucesos traumáticos que ahí se padecen son con frecuencia guerras prolongadas, hambre, represión política y violencia sectaria, pareciera que el TPEP sobre el curso de la vida es más crónico y el perfil de los síntomas más complejo e incapacitante que en los países desarrollados.
El TPEP tiene un efecto importante en las diferentes esferas del ser humano, que se demuestra por ejemplo en los grandes costos sociales. En general, los individuos con este trastorno tienen ingresos menores, altos índices de falla escolar y más problemas interpersonales comparados con la población general. Además, la edad de inicio del trastorno mental tiene un valor predictivo sobre los logros en los ámbitos educativo, demográfico, marital y económico.
Investigaciones en la población general en Estados Unidos estiman que 38% de las personas con TPEP está en tratamiento en un año determinado. La razón que más se reportó para no recibir tratamiento en el 62% restante fue que estas personas no pensaban que tuvieran un problema. Después de muchos años, la reacción traumática con frecuencia se adapta y se convierte en parte del estilo de afrontamiento del individuo. Las personas en riesgo de un TPEP con frecuencia asisten tempranamente al sistema médico, mas no al área psiquiátrica. Por último, existe menos estigmatización respecto del TPEP en comparación con otros trastornos psiquiátricos, pues se considera que los síntomas son consecuencia natural de un suceso traumático severo.
Parece que la presencia de otros trastornos psiquiátricos en individuos con TPEP es la regla más que la excepción. Estudios en poblaciones clínicas y general reportan que aproximadamente de 50 a 90% de los individuos con TPEP crónico tienen trastornos psiquiátricos comórbidos. El TPEP se asocia con frecuencia con otros trastornos psiquiátricos comórbidos, como trastorno depresivo mayor (TDM), trastorno de angustia (TA), fobia social (FS), trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por uso de sustancias, principalmente alcohol (TUS), trastornos de personalidad (p. ej., limítrofe, evitativo, antisocial, etc.) y trastornos disociativos.
En resumen, parece evidente la importancia del trastorno por estrés postraumático por varios aspectos. En apariencia, el TPEP es más común de lo que se pensaba. La prevalencia en la vida para el TPEP en la población general es de alrededor de 8 a 9%, y son las mujeres quienes corren un riesgo más elevado para desarrollar el TPEP. El TPEP también es más frecuente después de ciertos tipos de hechos traumáticos (p. ej., violación) sin considerar el género de los sobrevivientes.
Esta es la primera parte de dos en total de que constará esta revisión. En este artículo veremos aspectos generales, desde la introducción de este trastorno en la clasificación estadounidense, así como su definición, epidemiología, curso clínico, efecto en el funcionamiento en general del individuo y su comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.
- English
Since early history, human beings have been closely exposed to several types of traumatic events. Although modern societies have developed a more acceptable kind of convivence, these traumatic events have become increasingly present in the everyday life of any individual in underdeveloped societies. This is due to extended problems, like a lower income per capita, which gives rise to such conducts as violent robbery, kidnapping, or murder.
Similarly, family desintegration is a likely factor leading to the development of interfamily violence, and illegal substances traffic and abuse; even weather phenomena (e.g., “El Niño”) may trigger a higher incidence of PTSD given the suffering brought about by hurricanes or tornados.
At the Fourth Consensus Group International Meeting on Depression and Anxiety, held in Montecatini, Italy, in April 1999, PTSD was regarded as the main issue, because of its high prevalence, social impact, and financial burden on society. For these reasons, it represents an enormous public health problem in both underdeveloped and developed countries. During the last three decades, biological guidelines for PTSD have been studied and proposed, together with the development of new effective treatments.
Epidemiological studies allow us to calculate the rates of specific disorders and their impact on the community and health system.
The prevalence of the exposure to traumatic events themselves is an important part of PTSD study. Recent epidemiological studies have shown that about 40 to 90% individuals from adult community samples have been exposed to a traumatic event.
Prevalence life rates of PTSD vary from 5 to 15% in developed countries. Nowadays, 4 to 6% of the population presents PTSD symptoms, considering only the worst traumatic event (8, 9, 13, 20, 29, 32, 39).
In the last two decades, PTSD is an anxiety disorder which has called the attention in research and clinical areas due to several reasons. One of these is that the rates of violence have had a dramatic increase all over the world; another one is the identification of their subdiagnosis in several places.
However, not everyone who has been exposed to a traumatic event develops PTSD. Several risk factors increase the possibility of its expression and chronicity −for instance, to experience the event at early life stages, multiple traumatic events, their severity, gender experiencing the event, personal stress and behavior, or psychological problems history, comorbid psychopathology, parents’ PTSD history, or subsequent exposure to reactivant environmental events.
Likewise, risk factors can be classified according to the person involved and the traumatic event experienced (19, 22). In this sense, different studies have shown women have a higher risk than men to develop PTSD, in spite of men having an increased exposure to traumatic events (13, 20, 37). The psycho-biological development level is important when a traumatic event appears, since it has been demonstrated that age is a significative factor to develop PTSD: traumatic events in childhood have been associated with a higher risk of PTSD and more severe symptoms (10).
The clinical course of PTSD is often chronic, with only 50% of the patients recovering within two years after the incident. Most of those unable to recover will still show symptoms 15 years later (32).
The situation in underdeveloped countries is particularly interesting, since traumatic events frequently associated with long wars, hunger, politic opression, and sectary violence seem to make PTSD more chronic and the profile of its symptoms more complex and disabling than in developed countries (21, 23, 38, 45, 46).
PTSD has a relevant impact on different areas of life, as is revealed for instance in its enormous social costs. Generally, individuals who suffer PTSD earn a lower income, present high scholar failure rates, and more interpersonal problems compared to the overall population. In addition, the age of onset of the mental disorders has a predictive value over educational, birth, marriage, and economic accomplishments (8, 23, 24, 27, 28, 30, 32).
A research conducted among the overall American population estimated that 38% of the individuals with PTSD received some form of treatment during a given year. The reason more commonly reported by the remaining 62% to refuse getting medical attention was that they did not think they had any problem at all (31). Often, the traumatic reaction adapts over several years and becomes part of the individual’s coping style. People at risk of PTSD commonly ask for medical help early, but do not do so in the psychiatric area. Finally, PTSD brings about less stigmatization compared to another psychiatric disorders, because their symptoms are considered as natural consequences of a severe traumatic event (32).
Apparently, the presence of psychiatric disorders other than PTSD is the rule rather than the exception. According to clinical and general populations studies, between 50- 90% of PTSD patients show comorbid psychiatric disorders (14-18, 33, 42, 43). PTSD is frequently associated with comorbid psychiatric disorders, such as High Depressive Disorder (HDD), Anguish Disorder (AD), Social Phobia (SP), Generalized Anxiety Disorder, Substance Use Disorder -mostly alcohol- (SUD), Personality Disorders (PD) (e.g., borderline, avoidance, antisocial), and Dissociative Disorders (4, 5, 9, 29, 32, 48).
In brief, the relevance of PTSD study becomes clear due to several aspects. Apparently, PTSD is more common than it is thought so. The life prevalence of PTSD among the general population is about 8 to 9%, and women have a higher risk to develop PTSD (22). Also, PTSD is more frequent after certain kinds of traumatic events (e.g., rape), not considering in this case the survivor’s gender (29).
This discussion is divided in two parts. In this first article we will analyze some general aspects like the introduction of this disorder in the American classification, together with its definition, epidemiology, clinic course, effect on the individual’s general functioning, and comorbidity with different psychiatric disorders.
