Resumen de Metabolismo hídrico en los pacientes con nutrición artificial: importancia y tratamiento de la hiponatremia
Emilia Gómez Hoyos, Ana Ortola Buigues, Juan José López Gómez, Beatriz Torres Torres, Daniel Antonio de Luis Román
La hiponatremia (HipoNa) es el trastorno del metabolismo del agua más frecuente en la práctica clínica, sobre todo en pacientes hospitalizados y más aún en pacientes con nutrición artificial. Independientemente de su frecuencia, esta alteración es importante por la mayor morbimortalidad que asocia, objetivada también en los pacientes con nutrición artificial. Respecto a su tratamiento, en estudios observacionales se ha encontrado: una disminución de la mortalidad en la HipoNa grave tratada activamente y una atenuación del riesgo de mortalidad en la corrección de la HipoNa leve. La corrección de la HipoNa solo se logra con el tratamiento ajustado al tipo y a la etiología de la misma. Por ello, es importante diagnosticar correctamente la HipoNa. A continuación se resumen los pasos a seguir en el manejo adecuado de la HipoNa en los pacientes con nutrición artificial: 1) Valorar la gravedad de la HipoNa. Si el paciente presenta clínica neurológica grave administrar solución salina hipertónica. En ausencia de gravedad neurológica, pautar el tratamiento en función del tipo y etiología de la HipoNa. 2) Valorar la volemia clínica del paciente. En función de la exploración física clasificar la HipoNa en volémica, volémica o hipervolémica. Si existen dudas, valorar la evolución de la urea y la creatina con el descenso de la natremia: aumento (HipoNa hipovolémica) y descenso (HipoNa hipervolémica). 3) Historia clínica y estudio analítico de HipoNa (iones-osmolalidad en plasma y en muestra aislada de orina; cortisol basal y hormonas tiroideas). En base a lo anterior, confirmar el tipo de HipoNa y establecer su etiología: pérdidas digestivas, diuréticos, hipoaldosteronismo aislado, insuficiencia suprarrenal primaria, elevación fisiológica de ADH, SIADH, insuficiencia suprarrenal secunda ria, insuficiencia cardiaca aguda y cirrosis con ascitis. 4) Tratamiento ajustado al tipo y etiología de la HipoNa: • Hipovolémica. Reponer la volemia con solución salina isotónica. Además de retirar el diurético, administrar hidrocortisona en la insuficiencia suprarrenal primaria y fludrocortisona en algunos casos de hipoaldosteronismo aislado. • Hipervolémica. Disminuir el aporte de líquidos (fórmula hipercalórica en NE, concentrar la medicación intravenosa y la fórmula de NP), administrar furosemida y un aporte mínimo de sodio de 136 mEq/día para garantizar su acción terapéutica. Valorar otras terapias: bloqueo del SRAA y en pacientes con ascitis (paracentesis y albúmina). • Euvolémica. Disminución de los líquidos e incremento del aporte de sodio, al igual que en la HipoNa hipervolémica. En la elevación de la ADH por dolor y náusea, administrar antieméticos y analgesia. Así como hidrocortisona en los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria y furosemida en los pacientes con SIADH y osmolalidad urinaria > 350 mOsmol/kg. En los pacientes con SIADH, si a pesar de las medidas previas persiste la hiponatremia, valorar el uso de tolvaptán; en NE por SNG y en NP por vía oral (deglución y segunda porción del duodeno conservadas). Administrarlo según el protocolo adaptado del algoritmo multidisciplinar y la perfusión conjunta de suero glucosado.
