Resumen de Administration of a sodium hypochlorite enema:: a patient safety incident in nursing practice

María Estela Molina Jiménez, Eduardo Ensaldo Carrasco, Juan Pineda Olvera, Fernando Meneses González, Miguel Ángel Lezana Fernández

• español

  Los eventos adversos relacionados con fallas en la administración de enemas generalmente están relacionados con errores de dosificación que pueden causar daño no intencional al paciente, y los estudios que documentan incidentes y factores que contribuyen son alarmantes. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue analizar un caso de queja, registrado en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, debido a la administración errónea de un enema de hipoclorito sódico. Describimos el caso clínico de una mujer de 32 años que fue programada para una cirugía laparoscópica en un hospital privado. Antes de este procedimiento, el médico tratante indicó la administración de un enema de evacuación a base de jabón. El enema fue administrado por una enfermera, quién por error administró un enema que contenía hipoclorito de sodio que causó periproctitis y colitis tóxica. La capacitación, el seguimiento y la prevención en la aplicación de procedimientos rutinarios en áreas clínicas por parte del personal de enfermería son fundamentales para evitar eventos adversos

• English

  Adverse events related to flaws in administering enemas are usually related to dosage errors which may cause unintended harm to the patient, and studies documenting incidents and contributing factors are scare. Therefore, the objective of this study was to analyze a complaint-case, registered at the National Commission of Medical Arbitration, due to the erroneous administration of a sodium hypochlorite enema. We describe the clinical case of a 32-year-old female was scheduled for laparoscopic surgery in a private hospital. Before this procedure, the treating physician indicated the administration of a soap-based evacuating enema. The enema was administered by a nurse, who mistakenly administered an enema containing sodium hypochlorite which caused periproctitis and toxic colitis. Training, followup, and prevention in the application of routine procedures in clinical areas by nursing staff are key to avoiding adverse events.