Incidentes de seguridad del paciente notificados antes y después del inicio de la pandemia de COVID-19 en atención primaria en Tarragona

• Montserrat Gens-Barberà ^[1] ; Núria Hernández-Vidal ^[1] ; Carles Castro-Muniain ^[1] ; Inmaculada Hospital-Guardiola ^[1] ; Eva Maria Oya-Girona ^[1] ; Ferran Bejarano-Romero ^[1] ; Cristina Rey-Reñones ^[2] ; Francisco Martín-Luján ^[2]
  1. [1] Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente, Gerencia Territorial Camp de Tarragona, Institut Català de la Salut, Tarragona, España
  2. [2] Unitat de Suport a la Recerca Camp de Tarragona, Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol), Gerencia Territorial Camp de Tarragona, Institut Català de la Salut, Tarragona, España
• Localización: Atención primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de Familia y Comunitaria, ISSN 0212-6567, Vol. 53, Nº. Extra 1, 2021 (Ejemplar dedicado a: Seguridad del Paciente en Atencion Primaria), pág. 3
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Patient safety incidents reported before and after the start of the COVID-19 pandemic in Primary Care in Tarragona
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    Objetivo Analizar y comparar la epidemiologia de los incidentes de seguridad del paciente notificados en centros de atención primaria, antes y después del inicio de la pandemia COVID-19.

    Diseño y emplazamiento Estudio descriptivo analítico comparando los incidentes notificados del 01-marzo-2019 al 28-febrero-2020, y del 01-marzo-2020 al 28-febrero-2021, realizados a través de la plataforma TPSC Cloud™ accesible desde la Intranet corporativa en 25 centros de atención primaria del distrito de Tarragona, Cataluña, España.

    Mediciones Registros obtenidos a partir de notificaciones voluntarias mediante formulario electrónico, estandarizado y anonimizado. Variables: centro sanitario, profesional, tipo de incidente, matriz de riesgo, factores causales, contribuyentes y evitabilidad. Análisis estadístico: Se realizó análisis descriptivo del total de notificaciones y otro específico de los eventos adversos, comparando ambos períodos.

    Resultados Se notificaron un total de 2.231 incidentes. Comparando ambos períodos, en el de pandemia se observó una reducción del número de incidentes notificados (solo representaron un 20% del total), pero en proporción se incrementó el porcentaje de notificaciones por parte de profesionales sanitarios y el de eventos adversos que requirieron observación. También aumentaron los factores causales relacionados con los cuidados y el diagnóstico, y disminuyeron los de medicación. Además, se observó un incremento de los factores contribuyentes relacionados con el profesional. La evitabilidad fue elevada (>95%) en ambos períodos.

    Conclusiones Durante la pandemia, se han notificado un menor número de incidentes de seguridad del paciente, pero en proporción, más eventos adversos, siendo en su mayoría evitables. El propio profesional se convierte en el principal factor contribuyente.

  • English

    Objective To analyse and compare the epidemiology of patient safety incidents reported in Primary Health Care, before and after the start of the COVID-19 pandemic.

    Design and setting Analytical descriptive study comparing reported incidents from March 1st 2019 to February 28th 2020, and from March 1st 2020 to February 28th 2021, notified through the TPSC Cloud™ platform accessible from the Intranet corporative in 25 Primary Health Care centres from Tarragona district, in Catalonia (Spain).

    Measurements Data obtained from voluntary notifications, through electronic, standardized and anonymized forms. Variables: Centre, professional, incident type, risk matrix, causal factors and contributing factors, and avoidability. Statistical analysis: Every notification was included in descriptive analysis, and another one specifically for adverse events, comparing both periods.

    Results 2231 incidents were reported. Comparing both periods, during the pandemic a reduction in the number of reported incidents was observed (only represented 20% of the total). However, the percentage of reported notifications from health care professionals and adverse events that required observation were increased. Causal factors related to attendance and diagnosis were incremented whereas the causal factors related to medication were decreased. In addition, an increase in contributing factors related to the professional was observed. Avoidability was high (>95%) in both periods.

    Conclusions During the pandemic, fewer patient safety incidents have been reported, but proportionally more adverse events, most of which are preventable. The professional himself becomes the main contributing factor.