Resumen de Experiencia en la utilización de inhibidores de calcineurin a bajas dosis en el tratamiento de nefritis lúpica refractaria

César Augusto Restrepo Valencia, Consuelo Vélez Álvarez

• español

  Objetivo: evaluar la efectividad de los inhibidores de calcineurin ciclosporina y tacrolimus para inducir remisión en pacientes con nefritis lúpica refractaria..Pacientes, materiales y métodos: pacientes con nefritis lúpica clase IV-G quienes a pesar de recibir terapia con esteroides a altas dosis y un citostático (ciclofosfamida o micofenolato) por 3 meses no se había logrado inducir algún tipo de remisión.Fueron criterios de exclusión creatinina mayor a 3 mg/dl, embarazo, antecedentes de exposición previa a inhibidores de calcineurin, cáncer, infección activa, hipertensión no controlada y no colaboración con la toma de medicamentos. La dosis elegida de ciclosporina fue 3 mg/kg/día y de tacrolimus 0,1 mg/kg/día, asociados a prednisona 0,3 mg/kg/día, ciclofosfamida 1 mg/kg/día o micofenolato mofetilo 1 gramo cada 12 horas. La ciclofosfamida se administró solo por 6 meses, posteriores a los cuales fue cambiada a azatioprina a dosis de 1 mg/kg/día, el micofenolato se continuó a igual dosis.Todos los pacientes completaron un mínimo de 12 meses de seguimiento, se consideró que los pacientes lograron remisión parcial cuando la proteinuria disminuyó en 50% del valor inicial o su valor se redujo a menos de 1 gramo en 24 horas, disminución de leucocitos y glóbulos rojos en orina en 50% y estabilización de la creatinina; remisión completa se definió por reducción en la proteinuria a un valor menor a 300 mg por 24 horas, sedimento urinario con hematíes menos de 3, leucocitos menos de 5 por campo de alto poder y reducción de la creatinina en un 50% o alcanzando un valor normal.Resultados: doce pacientes cumplieron con los criterios de inclusión e iniciaron el protocolo de inhibidores de calcineurin. Dos presentaron deterioro acelerado en la función y requirieron terapia dialítica crónica. Diez pacientes con tratamiento activo completaron 12 meses de seguimiento, de ellos 4 (40%) lograron remisión parcial (RP), 5 (50%) remisión completa (RC) y en un paciente no se modificaron significativamente los valores iniciales. En el total de pacientes con alguna forma de remisión la creatinina disminuyó significativamente en promedio, de un valor de 1.34 +/-0.7 mg/dl a 0.96 +/- 0.3 mg/dl y 0.97 +/- 0.24 mg/dl a los 6 y 12 meses, respectivamente (p<0,05). Los niveles de proteínas en orina de 24 horas en el total de pacientes cambiaron de un valor inicial de 2865 +/- 2586,7 miligramos a 824 +/- 981,9 miligramos a los 6 meses y 488 +/- 697,7 miligramos a los 12 meses (p<0,05). En promedio tanto en los pacientes con RP como RC los niveles de C3 se elevaron y los de anticuerpos antinucleares disminuyeron significativamente. Ningún paciente falleció, ni se presentaron efectos colaterales importantes desencadenados por los medicamentos. Ningún paciente presento recaídas durante el tiempo de seguimiento. Conclusión: los inhibidores de calcineurin a bajas dosis son una alternativa importante para inducir remisión parcial o completa, en pacientes con nefritis lúpica refractaria, al tratamiento clásico con esteroides y citostáticos. Se requiere seguimiento a largo plazo para establecer su perfil de seguridad a dosis bajas y tasa de recaídas post-suspensión.

• English

  Objective. To evaluate the effectiveness of calcineurin ciclosporin and tacrolimus inhibitors to induce remission in patients with refractory lupus nephritis. Patients, materials and methods.Patients with lupus nephritis class IV-G who despite receiving therapy with high doses of steroid and with a cytostatic (cyclophosphamide or mycophenolate) for 3 months had not been able to induce some kind of remission.The exclusion criteria were creatinine levels greater than 3 mg / dl, pregnancy, previous history of exposure to calcineurin inhibitors, cancer, active infections, uncontrolled hypertension, and negligence with medication intake. The recommended dose of cyclosporine was 3 mg / kg / day and tacrolimus 0.1 mg / kg / day, in joint with prednisone 0.3 mg / kg / day, cyclophosphamide 1 mg / kg / day or mycophenolate mofetil 1 gram every 12 hours. The cyclophosphamide was administered only during 6 months, after which it was changed to azathioprine at doses of 1 mg / kg / day. Still, mycophenolate was continued at the same dose. All patients completed a minimum period of 12 months follow-up, it was considered that patients achieved partial remission when proteinuria decreased by 50% of the baseline value or its value decreased to less than 1 gram in 24 hours, decrease of leukocytes count and red blood cells in urine of 50%, and creatinine values were stable. A complete remission was considered when there was a reduction in proteinuria in a value less than 300 mg per 24 hours, urinary sediment with less than 3 red blood cells, less than 5 leukocyte for each high power microscopic field, and a creatinine value reduction by 50% or reaching a normal value.Results. Twelve patients met the inclusion criteria and initiated the calcineurin inhibitor protocol. Two presented accelerated deterioration in their function and required chronic dialysis therapy. Ten patients with active treatment completed 12 months of follow-up, of which 4 (40%) had partial remission (PR), 5 (50%) complete remission (RC). One patient had no significant modification to his baseline values. The following findings were made for all the patients with any significant degree of remission: their creatininelevels were reduced significantly from an average value of 1,34 +/-0,7 mg/dl to an average of 0,96 +/- 0,3 mg/dl and 0,97 +/- 0,24 mg/dl for measurements taken 6 and 12 months respectively after the start of the treatment (p<0,05). The protein levels in the urine in a timeframe of 24 hours changed from a baseline value of 2865 +/- 2586.7 milligrams to 824 +/- 981.9 milligrams at 6 months, and 488 +/- 697.7 milligrams at 12 months (p <0.05). On average, in both PR and CR patients, the C3 levels raised unlike the values for antinuclear antibodies that were diminished. No patients died, nor were there significant side effects triggered by medications. No patient presented relapses during the follow-up time.Conclusion. The calcineurin inhibitors at low doses are an important alternative to induce partial or complete remission in patients with refractory lupus nephritis compared to classic steroid and cytostatic treatment. It is required to do a long-term follow-up to establish its safety profile at low doses and relapse rate after suspension.