Documentación de Enfermería en la atención prehospitalaria en un hospital de tercer nivel

• Adame-Cortes, Luz Adelma ^[1] ; Salgado-Guadarrama, Jannet Delfina ^[2] ; Vega-García, Adriana Eréndira ^[2] ; Díaz-Bernal, Blanca ^[2]
  1. [1] Centro Médico Naval de la Ciudad de México, México
  2. [2] niversidad Autónoma del Estado de México, Facultad de Enfermería y Obstetricia; Toluca, México.
• Localización: Revista Salud y Cuidado, ISSN-e 2954-4459, Vol. 1, Nº. 3, 2022 (Ejemplar dedicado a: Revista Salud y Cuidado (julio-septiembre)), págs. 69-85
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Documentação de Enfermagem na atenção préhospital em hospital de terceiro nível
  • Nursing documentation during prehospital care in a third-level hospital
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  • Texto completo
• Resumen
  • español

    Introducción: Los registros clínicos son el soporte documental de los servicios médicos, contienen información sobre diversas actividades realizadas a los pacientes, permiten el intercambio de información asistencial.

    Objetivo: Evaluar el grado de cumplimiento en el registro de la hoja de servicio por Enfermería en la Atención Prehospitalaria en un Hospital de Tercer nivel.

    Método: Se realizó con enfoque cuantitativo, alcance descriptivo, corte transversal y retrospectivo, una muestra no probabilística. El instrumento utilizado es una lista de cotejo con base en la Norma Oficial Mexicana NOM-034- SSA-2004, Regulación de los Servicios de Salud. Atención Prehospitalaria de las Urgencias Médicas, se cotejó con la hoja de servicio “Ambulancias” para recabar los registros del transporte de pacientes. Los registros realizados durante el traslado se vaciaron tal y como están inscritos; únicamente se estableció la existencia o ausencia de cada uno de acuerdo con los datos de cada hoja de servicio en el traslado (programa estadístico SPSS versión 22).

    Resultado: Se realizaron 65 hojas de servicio, de los cuales el lugar de atención de la urgencia se encontró 1.5% en vía pública, 1.5% en área laboral, 15.4% en domicilio y 81.5% no fue registrado. El nombre fue el dato más registrado con 98.5%. En cuanto al sexo 47.7% fueron mujeres, 49.2% varones y en 3.1% no se registró. La edad se registró en 84.6% y en 15% no se obtuvo.

    Conclusiones: Es un hecho que la enfermería está cobrando relevancia en el área prehospitalaria, por lo que es indispensable completar los registros al terminar el traslado, siendo este un ámbito de sus competencias. En el entendido de que existen registros incompletos debido a priorizar la estabilización del paciente al cumplimiento de registros, no quiere decir que se deba olvidar el registro una vez concluido el transporte de pacientes, esto implica dejar sin respaldo jurídico al personal implicado, por tal razón, es importante la promoción, sensibilización y capacitación del personal de enfermería en el registro de los datos que por ley están obligados durante la atención prehospitalaria. 

  • English

    Introduction: Clinical records are the documentary support of medical services, contain information on various activities carried out on patients, allow the exchange of care information.

    Objective: To evaluate the degree of compliance while registering data in the service sheet by Nursing staff during Prehospital Care in a Third Level Hospital.

    Method: A quantitative, descriptive, cross-sectional, and retrospective approach and a non-probabilistic sample was used. The instrument used is a checklist; it is based on the Mexican Official Standard NOM-034-SSA-2004, Regulation of Health Services. Prehospital Care of Medical Emergencies was checked against the “Ambulance” service sheet to collect patient’s transport records. The records made during the transfer were emptied as they were registered; the existence or absence of each one was established according to the data of each service sheet in the transfer (statistical program SPSS version 22).

    Result: 65 service sheets were filled out. The place of emergency care was found as it follows; 1.5% in the street, 1.5% in the work area, 15.4% at home and 81.5% was not recorded. The patient’s name was the most recorded data by 98.5%. Regarding sex, 47.7% were female, 49.2% were male and 3.1% was not recorded. Age was recorded by 84.6% and 15% was not obtained.

    Conclusions: It is a fact that nursing is gaining relevance in the prehospital area, so it is essential to fill in the records at the end of the transfer, since it is within the scope of nurses’ authority. There are incomplete records in the sense that patient’s stabilization is more important than fill in the service sheet; but overlooking the registration of data in the nursing sheet once the transportation of patient has concluded leads to a lack of legal support for the health care providers. That’s why, the promotion, awareness and nurses’ training is important to register data required by law during prehospital care.

  • português

    Introdução: Os registros clínicos são o apoio documental dos serviços médicos, contêm informações sobre diversas atividades realizadas aos pacientes, permitem a troca de informações de cuidado.

    Objectivo: Avaliar o grau de cumprimento no registro da ficha de atendimento pela Enfermagem no Atendimento Pré-Hospitalar em um Hospital de Terceiro Nível.

    Método: Foi utilizada uma abordagem quantitativa, descritiva, transversal e retrospectiva, com uma amostra não-probabilística, O instrumento utilizado é uma lista de verificação baseada na Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA-2004, Regulación de los Servicios de Salud. Os Cuidados Pré-Hospitalares de Emergências Médicas, foram comparados com a folha de serviço “Ambulância” para recolher registos de transporte de doentes. Os registos feitos durante a transferência foram esvaziados como registados; apenas a existência ou ausência de cada um deles foi estabelecida de acordo com os dados em cada folha de serviço durante a transferência. (programa estatístico SPSS versão 22).

    Resultado: Foram preenchidas 65 fichas de serviço, das quais o local de atendimento de emergência foi encontrado 1,5% nas vias públicas, 1,5% na área de trabalho, 15,4% em casa e 81,5% não registados. O nome foi o dado mais registado com 98,5%. Em termos de sexo, 47,7% eram mulheres, 49,2% eram homens e 3,1% não foram registados. A idade foi registada em 84,6% e não foi obtida em 15%.

    Conclusões: É um facto que a enfermagem está a ganhar relevância na área pré-hospitalar, razão pela qual é essencial completar os registos no final da transferência, uma vez que esta é uma das suas competências. No entendimento de que existem registos incompletos devido à prioridade da estabilização do paciente sobre o cumprimento dos registos, mas esquecer-se de registar uma vez concluído o transporte do paciente significa deixar o pessoal envolvido sem apoio legal.