Resumen de Fístula anorrectal: ¿son las técnicas nuevas superiores a las clásicas?
- español
El tratamiento quirúrgico de la fístula anorrectal (FAR) de origen criptoglandular es altamente controversial. Las series son heterogéneas, las definiciones de fístula compleja son variables, existen múltiples técnicas y variantes de cada una, los criterios de evaluación de los resultados son diversos y los períodos de seguimientos son cortos, lo que impide sacar conclusiones definitivas. Es probable que la fistulotomía sea una técnica eficiente en la mayoría de los casos de FAR baja (que compromete menos del 30% del esfínter externo), aunque hay otros elementos que se deben integrar en el análisis de un paciente en particular como son el género femenino (especialmente con fístulas anteriores), la diabetes, las fístulas muy altas o de múltiples trayectos, las fístulas recidivadas y los pacientes con daño esfminteriano previo. En globo, las técnicas clásicas (la fistulotomía y sus variantes, el colgajo de avance con sus variaciones de grosor y el sedal cortante) muestran una tasa de recidiva del 5% con alteraciones menores de la continencia del 20% como promedio. Nuevos procedimientos que intentan una mayor preservación esfinteriana y reducir el daño de la continencia se han incorporado en la última década, destacando los sellantes biológicos, el tapón bioprotésico y la ligadura interesfintérica del trayecto fistuloso (LIFT), con sus respectivas variantes y combinaciones. Aunque la evidencia es limitada por la falta de trabajos prospectivos y al azar, está claro que las nuevas técnicas no provocan una alteración significativa de la continencia. Sin embargo, las tasas de persistencia/recurrencia son relativamente elevadas en relación a las técnicas clásicas. Tanto las técnicas clásicas como las emergentes consideran el tratamiento del orificio fistuloso interno (OFI) como el elemento primordial para lograr una curación definitiva. La recidiva se debe a la reactivación de la infección a nivel del OFI, superando la barrera del colgajo, del sellante, del tapón o de la sutura mecánica (VAAFT). Al ofrecer una técnica nueva, el médico debe contrastar las bondades de las técnicas emergentes (menor tiempo de cicatrización, una agresión quirúrgica atenuada y probablemente un postoperatorio más tolerable) con una tasa relativamente alta de recidiva en el contexto de un paciente específico.
- English
Surgical treatment of anorectal fistulas originating from crypt glands is controversial. Clinical series are heterogeneous, there are multiple techniques and variants, criteria to define success are variable and follow up periods are short. Probably fistulotomy is the most efficient technique in most cases of low anorectal fistulae (defined as those that involve less than 30% of the external sphincter). There are other factors that influence success such as female gender, diabetes, fistulae with multiple tracks or high, relapsed fistulae and the presence of previous sphincter damage. The overall relapse rate of fistulotomy and its variants is 5% and 20% of patients experience minor continence disturbances. New techniques aiming to avoid sphincter dysfunction have appeared in the last decade such as the use of biological sealants, bioprosthetic plugs and ligation of intersphincteric fistula track. These new techniques do not disturb continence. However they have higher persistence and relapse rates than classical techniques. A mainstay of all techniques to obtain a definitive cure is the treatment of the internal fistula orifice. Relapses are caused by infection reactivation at the internal fistula orifice, surpassing the barrier of the flap, plug, suture or sealant. The benefits of new techniques must be counterbalanced with their high relapse rate.
