Diagnóstico de fluorescencia e inmunohistoquímico en la enfermedad de Bowen tratada con terapia fotodinámica
- Autores: María Teresa Truchuelo Díez
- Directores de la Tesis: Antonio Harto Castaño (dir. tes.), Pedro Jaén Olasolo (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Alcalá ( España ) en 2014
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Melchor Álvarez de Mon Soto (presid.), María Elena de las Heras Alonso (secret.), Javier Pedraz Muñoz (voc.), J. L. López Estebaranz (voc.), Montserrat Fernández Guarino (voc.)
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- Resumen
- español
Introducción: La enfermedad de Bowen (EB), también conocida como carcinoma de Bowen o carcinoma escamoso in situ, es un tipo de cáncer cutáneo no melanoma (CCNM) que afecta tanto a piel como mucosas y presenta potencial de progresión a carcinoma escamoso invasivo. Por tanto un diagnóstico y tratamiento precoz de esta entidad supone un gran beneficio para el paciente. Varios estudios han demostrado la eficacia y buena respuesta cosmética de la terapia fotodinámica (TFD) en el tratamiento de este tipo de CCNM, consecuentemente la TFD ha sido recientemente aceptada desde el año 2008 como una muy buena opción para el tratamiento de la EB. El diagnóstico de fluorescencia (DF) consiste en registrar la fluorescencia emitida por el tejido tras la aplicación de un fotosensibilizante, traduciendo la presencia de células tumorales en dicho tejido. Se ha descrito la utilidad del DF en queratosis actínicas. Existen resultados diversos sobre el DF para carcinoma basocelular y muy escasos estudios sobre el DF en la EB. Este es el primer estudio que correlaciona la fluorescencia tras TFD con la respuesta histológica. Existen muy pocos estudios sobre el marcaje inmunohistoquímico de la EB y ninguno de ellos sobre su modificación tras TFD.
Objetivos: Determinar la eficacia de la TFD en el tratamiento de la EB así como estudiar la validez del diagnóstico de fluorescencia (DF) respecto al gold-estándar (histología). Como objetivo secundario se planteó la descripción de la modificación en la expresión inmunohistoquímica (IHQ) Ki67 y p53 inducida por TFD así como el estudio de posibles factores pronósticos de respuesta.
Material y método: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo. Se incluyeron un total de 67 pacientes con EB. Se confirmó el diagnóstico de EB con biopsia cutánea en todas las lesiones antes del inicio de tratamiento con TFD. El protocolo estándar de tratamiento se aplicó a todos los pacientes: se administró ácido metil-aminolevulínico tópico (MAL, Metvix®) en oclusión durante 3 horas y a continuación se administró luz roja (630 nm, 38J/cm2, 7.5 minutos, Aktilite®). Antes de cada sesión se tomó iconografía clínica y de fluorescencia (Cámara Olympus® C5060 conectada a flashes ultravioletas (ClearStone® VD-DA digital system). Todos los pacientes del estudio recibieron 2 sesiones separadas por una semana. La respuesta clínica se clasificó en parcial (RP), completa (RC) o nula (RN) y la imagen de fluorescencia como nula (FN), intermedia (FM) o intensa (FI). Se realizó biopsia post-tratamiento en 29 de los pacientes. Se realizó IHQ Ki67 y p53 EN 24 de las 29 biopsias post-TFD y se comparó con la tinción de las respectivas biopsias pre-TFD. Se llevó a cabo un periodo de seguimiento (14,28 meses de media) y se registraron los efectos adversos presentados.
Resultados: Un total de 35 hombres y 32 mujeres con una edad media de 74,58 años recibieron tratamiento con TFD para su EB. Las lesiones se localizaban principalmente en extremidades inferiores (34,3%). Globalmente el 89,6% de los pacientes alcanzaban respuesta terapéutica (41,8% RC y 47,8% RP, con un seguimiento medio de 14,28 meses). Post-TFD todas las lesiones con fluorescencia negativa tenían histología negativa mientras que todas las lesiones con fluorescencia intensa presentaban persistencia tumoral en la histología. La fluorescencia tiende a disminuir o desaparecer cuando se evidenciaba respuesta clínica, encontrando RP en la mayoría de las lesiones con fluorescencia intermedia y RC en la mayoría de las lesiones con fluorescencia negativa, evidenciando una correlación entre ambas. Se obtuvo mayor especificidad con la fluorescencia que con la evaluación clínica aislada. El diagnóstico de fluorescencia tras compararse con el gold-estándar (histología) alcanzó una sensibilidad del 100% y una especificidad del 85,7% (IC: 70,8-100). La disminución de marcaje con tinción inmunohistoquímica (p53 y Ki67) tras TFD fue estadísticamente significativa.
Discusión: Se han empleado distintas opciones terapéuticas para el tratamiento de EB, la mayoría de ellas con repercusiones estéticas para el paciente. La TFD ha sido recientemente aceptada para el tratamiento de este tipo de CCNM a raíz de algunos estudios que sugirieron su eficacia. En España éste es el primer y mayor estudio de estas características (retrospectivo y llevado a cabo en la práctica médica diaria) y nuestros resultados de eficacia y seguridad son acordes con los previamente publicados en literatura inglesa. La alta sensibilidad y especificidad del diagnóstico de fluorescencia permitieron clasificarla como prueba diagnóstica válida en la EB, que puede ser útil en el seguimiento de estos pacientes. Las modificaciones histológicas e IHQ apoyan la modulación inducida por la TFD a nivel de la patogenia molecular carcinogénica de la EB.
Conclusión: La EB es una entidad muy frecuente en la práctica clínica habitual del dermatólogo. Es imprescindible diferenciarlo de un carcinoma escamoso invasivo. La TFD es una herramienta efectiva para el tratamiento de EB. Su beneficio se manifiesta tanto por la curación como por los buenos resultados cosméticos obtenidos, con buena tolerancia y mínimos efectos adversos. La modulación IHQ apoya el efecto antitumoral per se de la TFD. Por otra parte el diagnóstico de fluorescencia en la EB se perfila como una buena ayuda diagnóstica durante los controles de seguimiento de estos pacientes. Son necesarios más ensayos clínicos aleatorizados frente a otros tratamientos estándar así como estudios de eficiencia y estudios prospectivos de mayor tamaño para determinar factores pronósticos de buena o mala respuesta.
- English
Introduction: Bowen’s disease (BD), also known as in situ squamous cell carcinoma, is a nonmelanoma skin cancer, which may appear on the skin or mucous areas and has the potential of evolve to invasive squamous cell carcinoma. An early diagnosis and treatment may be of great benefit for the patient. Several studies have shown the efficacy and good cosmetic outcome of photodynamic therapy (PDT) for the treatment of BD and has been approved since 2008 as a good option for the treatment of BD.1,2,3 Fluorescence diagnosis (FD) consists on registration of the fluorescence emitted by tissue after application of a photosensitizer, indicating presence of tumoral cells. It has been described as a useful tool for actinic keratosis. Different results have been published about fluorescence diagnosis for basal cell carcinomas. Very few reports about the role of fluorescence diagnosis for BD exist and this is the first one which correlates the fluorescence image after PDT with the histopathological response. There are sparse reports describing immunohistochemical markers of BD, and none of them regard the changes of these markers after PDT.
Objective: To assess the efficacy of PDT for BD treatment. To assess the validity of FD comparing it with the gold-standar, which is the histopathological study. A secondary objective was to describe the changes induced by PTD on the expression of immunohistochemical markers such as Ki 67 and p53, as well as determine possible response preditive factors.
Patients and methods: We carried out an observational, retrospective and descriptive study. A total of 67 patients with biopsy proven BD lesions were enrolled. All the lesions had been treated with the standard protocol (Topical methylaminolaevulinic acid under occlusion for 3 hours and followed by illumination with red-light (630 nm, 38J/cm2, 7.5 minutes. Two sessions one week appart). Clinical and fluorescence photographs were taken before treatment and one month after the 2nd one with an Olympus Camera® C5060 connected to ultraviolet flashes (ClearStone® VD-DA digital system). Clinical response was classified as partial, complete or no response. Fluorescence response was classified as negative, intermediate or intense. The follow-up period and the adverse events observed including pain were also collected. In 29 BD lesions a post-treatment biopsy was performed one month after the 2nd treatment and compared with the pre-PDT biopsy. In 24 out of those 29 lesions an immunohistochemical study was performed pre-PDT and after-PDT with Ki67 and p53 markers. Intensity of immunohitochemical expression was classified in a qualitative way. A mean follow-up period of 14.28 months and adverse events were registered.
Results: A total of 36 men and 32 women with a mean age of 74.58 years received PDT treatment for BD. Lesions were mainly located on the inferior extremities (34.3%). Some kind of response was achieved by 89.6% of the patients, 41.8% of them were complete responses and 47.8% partial responses. Post-PDT all lesions with negative fluorescence had histology without any tumoral rests whereas all lesions with intense fluorescence had tumoral persistence on the histology. Fluorescence trends to decrease o disappear when more clinical response was achieved: partial response was found in most of the lesions with intermediate fluorescence and complete response was found in most of the lesions with negative fluorescence. We found statistical association between fluorescence and the clinical and histopathological evaluations performed after treatment. Fluorescence diagnosis obtained a 100% sensitivity (higher than clinical evaluation alone) and a specificity of 85.7% (CI: 70.8-100). The decrease on the expression of immunohistochemical markers (Ki67 and p53) post-PDT was statistically significant.
Discussion: Different therapeutic options exist for BD treatment, most of them with an important cosmetic impact for the patient. PDT has been recently approved for the treatment of BD tumor based on previous studies which suggested the efficacy of this treatment. Our study is the first one performed in our country with a retrospective design and performed during the diary practice. Our results regarding efficacy and security are similar to those previously published in the English literature. The high sensitivity and specificity of FD allow us to classify it as a valid diagnostic tool for BD diagnosis, and it may be useful during the follow-up or this disease. Histological and immunohistochemical modifications induced by PDT suggest that this therapy may have a role in the modulation of the oncogenic molecular mechanisms implied in the BD formation, helping in reverse the carcinogenic process.
Conclusion: BD is a frequent entity and it must be differenciated from invasive squamous cell carcinoma. PDT is an effective treatment for BD as it has high rates of response and an excellent cosmetic outcome with good tolerance and minimal adverse events. Fluorescence diagnostic for BD seems a very helpful diagnostic tool during the follow-up of these patients. Modulation of the immunohistochemical markers supports the anticarcinogenic role directly due to PDT. More randomized clinical studies are to be performed comparing PDT with other standar treatments and assessing the efficiency of this treatment as well as larger and prospective studies to asses predictive factors or response.
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