Resumen de Ingesta de folato y suplementos de ácido fólico durante el embarazo y desarrollo neuropsicológico del niño tras el nacimiento
ANTECEDENTES Y OBJETIVOS Los beneficios de la suplementación periconcepcional con ácido fólico (AF) para prevenir defectos del tubo neural (DTN) y para garantizar el desarrollo normal del cerebro son bien conocidos. Las autoridades sanitarias y la mayoría de organismos y sociedades científicas recomiendan que las mujeres que están planeando su embarazo deberían tomar una dosis diaria de 400μg de suplementos de AF junto a una ingesta dietética apropiada de folato desde antes de la concepción hasta el tercer mes de embarazo para reducir el riesgo de DTN, sin exceder el límite máximo de ingesta de 1000μg/día. Aunque el uso de suplementos de AF en el primer periodo del embarazo se ha asociado con la mejora del desarrollo neuropsicológico infantil, siguen abiertas muchas cuestiones acerca de los efectos potencialmente perjudiciales del uso de dosis altas de suplementos de AF durante el embarazo. Los objetivos de esta tesis han sido examinar el uso de dosis bajas (<400μg/día, incluye no uso) y de dosis altas (≥1000μg/día) de suplementos de AF en embarazadas españolas, y explorar los factores asociados con el uso no recomendado de estas dosis. Además, hemos examinado la asociación entre el uso de dosis altas de suplementos de AF durante el embarazo y el desarrollo neuropsicológico en niños a la edad de 1 año y a los 4-5 años.
MÉTODOS El estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico INfancia y Medio Ambiente (INMA) reclutó mujeres embarazadas de 4 zonas geográficas de España (Asturias, Sabadell, Guipúzcoa y Valencia) entre noviembre de 2003 y enero de 2008. Hemos analizado datos procedentes de 2332 mujeres, y de 2213 y 1682 pares madre-hijo a la edad de 1 año y a los 4-5 años, respectivamente. Se realizó una entrevista a las embarazadas en la que completaron un cuestionario de frecuencia alimentaria (CFA) validado para evaluar la ingesta dietética de folato y una batería de preguntas específicas sobre el uso de suplementos de AF en las semanas 10-13 de embarazo, para las ingestas desde la preconcepción hasta el 3º mes de embarazo (primer periodo), y en las semanas 28-32, para las ingestas desde el 4º hasta el 7º mes de embarazo (segundo periodo). El desarrollo neuropsicológico al año de edad se evaluó mediante el uso de las Escalas Bayley de desarrollo infantil. Se calcularon las puntuaciones para la escala mental y la escala de psicomotricidad. Una desviación estándar (DE) por debajo de la media se estableció como punto de corte para determinar un retraso en el desarrollo neuropsicológico (puntuación <85). Para evaluar el desarrollo neuropsicológico a la edad de 4-5 años, hemos utilizado las escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad adecuados para niños de edades comprendidas entre 2 y 8 años. Para explorar los factores asociados con el uso no recomendado de dosis de suplementos de AF, hemos realizado análisis de regresión logística multinomial multivariante. Para examinar la asociación con las escalas Bayley, se realizaron análisis multivariantes de regresión lineal y logística. La asociación con las puntuaciones de las escalas McCarthy se evaluó mediante modelos de regresión lineal multivariante. Se realizó un meta-análisis para explorar la presencia de heterogeneidad y para obtener las estimaciones globales de las cuatro cohortes de estudio.
RESULTADOS Durante los periodos primero y segundo de embarazo, más de la mitad de las mujeres tomaron dosis bajas de suplementos de AF, mientras que el 29% y el 17% respectivamente tomaron dosis altas. En el primer periodo, tener estudios universitarios (RRR=0.66), el consumo de tabaco (RRR=1.63), de alcohol (RRR=1.40), ser multípara (RRR=1.44), embarazo no planeado (RRR=4.20) y abortos espontáneos previos (RRR=0.58), se asociaron significativamente (p<00.5) con el uso de dosis bajas de suplementos de AF. El consumo de alcohol (RRR=1.42), embarazo no planeado (RRR=2.66) y abortos espontáneos previos (RRR=0.68) se asociaron con el uso de dosis altas de suplementos de AF. En el segundo periodo, sólo el consumo de tabaco se asoció con el uso de dosis altas de suplementos de AF (RRR=0.67).
Respecto al desarrollo neuropsicológico infantil al año de edad, observamos que los niños cuyas madres tomaron dosis de suplementos de AF >5000μg/día durante el embarazo tuvieron una puntuación media en la escala de psicomotricidad menor (diferencia, −4.35 puntos; IC 95% −8.34, −0.36) que los niños cuyas madres realizaron un uso de dosis de suplementos de AF entre los 400 y los 1000μg/día. Un aumento en el riesgo de retraso en el desarrollo psicomotor (puntuación <85) fue también evidente entre los niños cuyas madres tomaron dosis de suplementos de AF >5000μg/día, aunque no se alcanzó la significación estadística (OR=1.59; IC 95% 0.82, 3.08).
En relación al desarrollo neuropsicológico en niños de 4-5 años de edad determinado mediante las puntuaciones de las escalas McCarthy, el uso de dosis de suplementos de AF ≥1000µg/día durante el periodo periconcepcional se relacionó de forma negativa con algunas funciones neuropsicológicas: verbal global (β=-2.49; IC 95% −4.71, −0.27), memoria verbal (β=−3.59; IC 95% −6.95, −0.23), función cognitiva del córtex posterior (β=−2.31; IC 95% −4.45, −0.18), y función cognitiva del córtex posterior izquierdo (β=−3.26; IC 95% −5.51, −1.01).
CONCLUSIONES Una alta proporción de las mujeres embarazadas no siguió la recomendación del uso periconcepcional de suplementos de AF, bien por el uso de dosis más bajas (<400 μg/día, incluyendo no uso), o bien por usar dosis más altas (≥1000μg/día) a las recomendadas. El consumo de dosis de suplementos de AF >5000μg/día durante todo el embarazo se asoció con un menor desarrollo psicomotor en niños de 1 año de edad, mientras que consumir dosis diarias ≥1000μg durante la etapa periconcepcional se asoció con puntuaciones menores en varias funciones cognitivas en niños de 4-5 años de edad. Según nuestro conocimiento, esta es la primera vez que se ha mostrado un efecto perjudicial del uso de dosis altas de suplementos de AF durante el embarazo en el desarrollo neuropsicológico en niños al año y a los 4-5 años de edad. Nuestros resultados acentúan la necesidad de monitorizar el cumplimiento de las directrices de suplementación con AF con el fin de evitar el uso de dosis altas de suplementos de AF, excepto cuando exista una prescripción médica. Es necesario el planteamiento de nuevas estrategias de salud pública que ayuden a mejorar el uso apropiado de suplementos de AF en el periodo periconcepcional, teniendo en cuenta los factores asociados al uso de dosis no recomendadas. De acuerdo con estudios recientes, el uso de altas dosis de suplementos de AF podría implicar efectos perjudiciales en el desarrollo del feto, por lo que, considerando que este nutriente juega un papel crucial en el desarrollo neural, podría estar también relacionado negativamente con el desarrollo posterior neuropsicológico del niño; sin embargo, se requiere la realización de más estudios longitudinales con suficiente calidad que confirmen estos hallazgos.
