Efectividad de un programa de prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH en Kenia

• Autores: Amaya Azcoaga Lorenzo
• Directores de la Tesis: Julia del Amo Valero (dir. tes.), Ángel Gil de Miguel (codir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Rey Juan Carlos ( España ) en 2016
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Carlos Alberto Torres Cantero (presid.), Jesús Martín Fernández (secret.), Susana Laura Monge Corella (voc.), Santiago Moreno Guillén (voc.), Isabel del Cura González (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Medicina preventiva
    • Salud publica
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: hdl.handle.net
• Resumen

  • Introducción El VIH continúa siendo un problema de salud primordial en el mundo. Aunque se han hecho importantes progresos en la prevención de nuevas infecciones y se ha conseguido que descienda el número de muertes relacionadas con el SIDA, el número de personas que vive con el VIH continúa aumentando. África Subsahariana es la región del mundo más afectada por la epidemia del VIH y aunque la tasa de nuevas infecciones ha disminuido, el número total de personas que vive con el VIH sigue aumentando y alcanzó en 2009 los 22,5 millones. Las mujeres son especialmente vulnerables al VIH en África Subsahariana; aproximadamente el 76% de todas las mujeres y el 92% de las embarazadas VIH positivas en el mundo viven en esta región. Gracias a los programas de prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH, el número de niños infectados por el VIH ha disminuido de forma significativa en los últimos años, pero el 90% de las nuevas infecciones suceden en África Subsahariana en donde el acceso al diagnóstico del VIH y a los tratamientos de prevención no llega a todas las mujeres que lo necesitan. La cobertura de los programas de prevención de la transmisión maternoinfantil (PTMI) del VIH en los países de renta media y baja ha aumentado progresivamente en los últimos años. Se estima que en 2008 aproximadamente el 45% (IC 95% 37%-57 %) de las mujeres embarazadas residentes en estos países recibieron tratamiento con antirretrovirales (ARV) para prevenir la transmisión del virus a sus hijos, mientras que en 2005 solo un 15% de las mujeres embarazadas habían recibido dicho tratamiento. Aunque la tendencia es ascendente, hay que tener en cuenta que la mayoría de mujeres y niños en países en vías de desarrollo todavía no tienen acceso a programas adecuados de PTMI. Los avances en investigación de las últimas décadas han aumentado las oportunidades de mejorar la atención y la salud de los pacientes. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que muchos pacientes no llegan a obtener, pese a estar disponibles, tratamientos de probada eficacia.

    Desde hace ya unos años, tanto los investigadores en salud pública como los clínicos y los responsables de políticas sanitarias reconocen el papel crítico de las disciplinas que estudian cómo trasladar los conocimientos a la práctica clínica habitual. En el campo de la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH en África Subsahariana se han hecho en los últimos años unos avances transcendentales. El ambicioso objetivo de eliminar la trasmisión vertical del VIH parece más cercano gracias a los avances científicos, los cambios en las políticas sanitarias y la inversión económica prevista. Sin embargo, para conseguirlo es imprescindible una implementación efectiva de los programas de prevención maternoinfantil del VIH en contextos muy diversos.

    Hipótesis Los programas de prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH, en contextos de alta prevalencia de infección y bajos recursos, pueden ser efectivos y tener un impacto elevado en términos de prevención de infecciones infantiles en condiciones de vida real.

    Hipótesis específicas -La actividad asistencial de las consultas de atención prenatal del distrito de Busía es elevada, como corresponde a un contexto con alta tasa de fecundidad, pero son minoría las mujeres que dan a luz en un centro sanitario.

    - La prevalencia de infección por el VIH entre las mujeres embarazadas del distrito de Busía (Kenia) es elevada y estimamos que podría estar alrededor del 8%.

    - La cobertura del programa de prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH es baja y se sitúa probablemente alrededor del 50%. El riesgo de transmisión maternoinfantil del VIH es menor entre las parejas madre-bebé incluidas en el programa de prevención respecto a la tasa de transmisión esperada en ausencia de intervenciones.

    - Los tratamientos farmacológicos que reciben las parejas madre-bebé para la prevención de la transmisión del VIH son diversos y no siempre adecuados a las recomendaciones vigentes.

    - La razón de transmisión del VIH a los niños nacidos de madres VIH positivas es inferior en los que reciben un protocolo farmacológico completo frente a los que reciben un protocolo incompleto o no reciben intervención.

    Objetivos Objetivo general Estudiar la efectividad de un programa de prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH en condiciones de práctica clínica habitual en una zona rural de Kenia.

    Objetivos específicos - Describir la actividad asistencial de las consultas de atención prenatal y las maternidades del distrito de Busía (Kenia) entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2008.

    - Estimar la prevalencia del VIH en las mujeres embarazadas del distrito de Busía (Kenia) desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre del 2008.

    -Calcular la cobertura del programa de prevención de transmisión maternoinfantil (PTMI) del VIH en el distrito de Busía (Kenia) desde el 1 de enero del 2006 hasta el 31 de diciembre de 2008.

    -Calcular el riesgo de transmisión maternoinfantil del VIH en las parejas madre-bebé incluidas en el programa de prevención maternoinfantil del VIH en el distrito de Busía (Kenia) desde el 1 de enero del 2006 hasta el 31 de diciembre de 2008.

    -Comparar los resultados obtenidos en el cálculo del riesgo de transmisión maternoinfantil del VIH utilizando las estimaciones mínima, intermedia y máxima del método directo descrito por el “The Working Group on Mother-to-child transmission of HIV” en 1993.

    - Describir los tratamientos farmacológicos recibidos por las parejas madre-bebé para disminuir la transmisión maternoinfantil del VIH incluidos en el programa de prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH en el distrito de Busía (Kenia).

    - Estimar la magnitud del riesgo de trasmisión del VIH asociado al tratamiento farmacológico recibido por las parejas madre-bebé incluidas en el programa de prevención maternoinfantil del VIH en el distrito de Busía (Kenia) desde el 1 de enero del 2006 hasta el 31 de diciembre de 2008.

    Material y métodos Para poder dar respuesta a los objetivos planteados en esta tesis doctoral hemos utilizado diferentes diseños metodológicos:

    - Estudio descriptivo transversal: Se ha realizado un estudio descriptivo transversal para estimar la prevalencia del VIH en las mujeres embarazadas del distrito de Busía (objetivo 2), para estimar la cobertura del programa (objetivo 3) y para describir los tratamientos farmacológicos que han recibido las parejas madre-bebé estudiadas. Se ha definido la cobertura del programa como cualquier intervención farmacológica para disminuir la transmisión maternoinfantil del VIH realizada sobre la madre (durante el embarazo o el parto) o sobre el bebé tras el nacimiento. El cálculo se realiza con la información disponible al finalizar el periodo de estudio manteniéndose constante la población de referencia definida por todas las mujeres diagnosticadas de VIH durante el mismo periodo.

    - Estudio de cohortes: Para estimar el riesgo de transmisión maternoinfantil del VIH (objetivo 4 y 5), se ha seguido a la cohorte de hijos nacidos de madres VIH positivas incluidas en el programa durante el periodo de estudio. Se trata de una cohorte abierta durante todo el periodo, los niños se iban incluyendo al nacer y terminaba su seguimiento cuando existía un diagnóstico final de VIH. Se ha calculado la tasa de transmisión al cerrarse el periodo de estudio.

    - Estudio de casos y controles: Para estimar la magnitud del riesgo de trasmisión del VIH asociado al tratamiento farmacológico recibido por las parejas madre-bebé incluidas en el programa (objetivo 7), se ha utilizado un diseño de casos- control. Se han analizando solo aquellos niños para los que se disponía de un diagnóstico definitivo de infección por VIH entre toda la cohorte en seguimiento. Los niños VIH positivos se han considerado casos y los niños VIH negativos, controles. La exposición está definida por el protocolo farmacológico recibido por la pareja madre-bebé para prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH.

    El estudio se desarrolló en las zonas rurales del distrito de Busía (Kenia) desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2008 Resultados Objetivo 1: Describir la actividad asistencial en los centros sanitarios del distrito de Busía. Entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2008, el Ministerio de Salud de Kenia estimaba en 29 921 el número de mujeres embarazadas en el distrito de Busía. En las consultas de atención prenatal incluidas en el estudio se registraron 21 890 mujeres que fueron atendidas al menos una vez, lo que supone una cobertura de atención prenatal estimada del 73% (IC 95%:72,6-73,6). Durante el periodo, 2915 mujeres dieron a luz en alguno de los centros sanitarios,lo que supone solo el 20% del total de partos estimados en el periodo.

    Objetivo 2: Estimar la prevalencia del VIH en las mujeres embarazadas en el distrito de Busía: Durante el periodo de estudio, 22 566 mujeres aceptaron que se les realizara el test del VIH en las consultas de control prenatal. De ellas, 1668 resultaron ser VIH positivas, lo que implica una prevalencia de infección del 7,4% (IC 95%:7,05-7,73). De las 1668 mujeres que resultaros ser VIH positivas, solamente 1036 fueron registradas en el programa de PTMI, es decir, un 62% de todas ellas, mientras fue 632 fueron pérdidas de seguimiento.

    Objetivo 3: Calcular la cobertura del programa de prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH.

    Durante el periodo de estudio, se registraron 767 bebés nacidos de madres incluidas en el programa y 673 parejas madre-bebé recibieron alguna intervención farmacológica para intentar disminuir la transmisión maternoinfantil del VIH. Teniendo en cuenta que 673 parejas recibieron alguna intervención y que durante el periodo se habían identificado 1668 mujeres VIH positivas, la cobertura estimada del programa fue del 40,4% (IC 95%: 37,9-42,7).

    Objetivos 4 y 5: Estimar el riesgo de transmisión [...]