Resumen de Efecto del espaciamiento de los embarazos sobre la salud materna y perinatal: revisión sistemática y meta-análisis
OBJETIVOS: Evaluar en forma crítica la evidencia existente sobre la asociación entre el espaciamiento de los embarazos y el riesgo de resultados maternos y perinatales adversos, identificar los mecanismos causales hipotéticos propuestos para explicar estas asociaciones y examinar en forma crítica la evidencia científica que respalda cada uno de los mecanismos causales identificados, mediante el uso de métodos formales para revisiones sistemáticas y técnicas meta-analíticas. MATERIALES Y MÉTODOS: Tres revisiones sistemáticas fueron realizadas siguiendo protocolos de investigación específicamente diseñados para este propósito. Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, ECLA, POPLINE, CINAHL, y LILACS, memorias de congresos y reuniones internacionales sobre el espaciamiento de los embarazos y bibliografías de los artículos obtenidos en la búsqueda electrónica. Se incluyeron estudios observacionales que reportaron estimados de riesgo con intervalos de confianza (IC) del 95%, ajustados para variables de confusión, principalmente edad materna y estado socioeconómico, para las asociaciones entre el espaciamiento de los embarazos y los resultados maternos y perinatales, o que examinaron mecanismos causales o hipótesis propuestas para explicar estas asociaciones. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada utilizando varios criterios que fueron considerados importantes para cada una de las revisiones sistemáticas. Tres técnicas meta-analíticas diferentes (análisis de meta-regresión, combinación de odds ratios (ORs) ajustados y no ajustados y pendientes de regresión dosis-respuesta) fueron utilizadas para combinar los datos provenientes de los estudios individuales. RESULTADOS: Un total de 183 estudios (90 para la revisión sistemática del espaciamiento de los embarazos y los resultados perinatales adversos, 35 para la revisión sistemática del espaciamiento de los embarazos y los resultados maternos adversos y 58 para la revisión sistemática de los mecanismos causales), incluyendo alrededor de 15 millones de embarazos, fueron incluidos en las tres revisiones sistemáticas. El intervalo intergenésico (periodo comprendido entre el nacimiento del niño anterior y la concepción del embarazo actual) entre 18 y 23 meses fue el intervalo con el riesgo más bajo para la gran mayoría de resultados maternos y perinatales adversos y fue utilizado como la categoría de referencia en las comparaciones que se realizaron. Los intervalos intergenésicos <6 meses se asociaron con un incremento en el riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional (ORs ajustados combinados [IC del 95%]: 1.62 [1.57-1.68], 1.64 [1.52-1.77] y 1.22 [1.18-1.25], respectivamente). Los intervalos entre 6 y 17 meses (ORs ajustados combinados entre 1.04 y 1.14) y >59 meses (ORs ajustados combinados entre 1.24 y 1.41) también se asociaron con un riesgo significativamente mayor para los tres resultados perinatales adversos. Los intervalos intergenésicos largos, posiblemente mayores de 5 años, se asociaron con un incremento en el riesgo de preeclampsia y parto distócico. Los intervalos intergenésicos cortos, posiblemente <9 meses, se asociaron con un incremento en el riesgo de ruptura uterina durante el intento de parto vaginal en mujeres con cesárea previa. La asociación entre el espaciamiento de los embarazos y otros resultados maternos y perinatales adversos fue menos clara. Seis mecanismos causales hipotéticos propuestos para explicar la asociación entre los intervalos cortos y los resultados maternos y perinatales adversos (depleción nutricional materna, depleción de folato, insuficiencia cervical, transmisión vertical de infecciones, cicatrización incompleta de la incisión uterina realizada en la cesárea previa y proceso anormal de remodelación de los vasos sanguíneos endometriales) y uno para explicar la asociación entre los intervalos largos y los resultados maternos y perinatales adversos (regresión fisiológica de la mujer) fueron identificados. Se encontró alguna evidencia que apoyaba varias de estas hipótesis. CONCLUSIONES: Los intervalos intergenésicos <18 meses y >59 meses se asocian en forma estadísticamente significativa con un incremento en el riesgo de los resultados maternos y perinatales adversos. Estos datos sugieren que el espaciamiento apropiado de los embarazos podría ser una estrategia efectiva, principalmente en los países menos desarrollados, para ayudar a prevenir los resultados maternos y perinatales adversos. Se requiere investigación adicional sobre los mecanismos causales involucrados en la asociación entre los intervalos intergenésicos cortos y largos y los resultados maternos y perinatales adversos.
