Resumen de Gestión clínica de un servicio de cirugía: caso estudio del hospital de requena
INTRODUCCION Y ANTECEDENTES El sistema sanitario actual español está basado en el modelo asistencial, en donde la cobertura Estatal, por medio de los impuestos y por medio del copago farmacéutico.
Actualmente en la Comunidad Valenciana se encuentran 7.303.194 historias clínicas abiertas, con una población cubierta por Abucasis (sistema informático-clínico) de 5.140.285 habitantes, un 98% bajo la prescripción electrónica y 75.000 profesionales activos. La Conselleria de Sanitat es la encargada de la gestión y administración del sistema Valenciano de salud y de la prestación sanitaria. El tipo de financiación es capitativa y la asignación de un presupuesto único a cada departamento ajustado al gasto sanitario. Esta asignación vendrá sujeta a las características socio demográficas y de salud de la población de cada departamento, así como los tipos de infraestructura que tienen. El gasto sanitario per cápita para el 2014 en la Comunidad fue de 1.120 euros incrementado en 139 € si lo comparándolo con el año 2013.
Las limitaciones en la inversión de los presupuestos sanitarios hacen centrar los esfuerzos en el estudio de nuevas líneas administración, siendo clave el estudio de costes para el control de gastos, ya que estos facilitan la tarea a los gerentes en el discernimiento de las decisiones de financiación económica, para ello, la Generalitat Valenciana conforma las reformas sanitarias a las que nos vemos expuestos desde hace 10 años aproximadamente, basándose en el análisis de costes, facilitando la gestión y control de un hospital.
El departamento de salud número 8 de Requena, tiene una extensión de 3.047,50 km2, lo que lo sitúa en el área de mayor dispersión geográfica en el mapa sanitario de la Comunidad, aunque también es el más despoblado, con una población fija de 53.000 habitantes y 7.500 pertenecientes a poblaciones limítrofes de Castilla la Mancha (Cuenca-Albacete). Con una cobertura sanitaria activa de 48.644 persona, es decir pacientes reales. El Servicio de Cirugía de Requena, está conformado por 12 personas, entre facultativos, personal sanitario y no sanitario; superficie que se encuentra compartida con otras especialidades como: urología y traumatología. Se distinguen 3 áreas en el servicio: hospitalización, consultas externas y cirugía mayor ambulatoria (CMA).
En España se trabaja con diversas operaciones estadísticas para clasificar los gastos sanitarios. Por una parte, se utiliza la Estadística del Gasto Sanitario Público (EGSP), y por otro el Sistema de Cuentas de Salud (SCS), siendo el primero la base de conformación del segundo sistema.
La clasificación de componentes del gasto sanitario está dividida por categoría económica, por funciones y sectores. En lo que respecta al gasto por categoría económica; si no se toma en cuenta el comportamiento de los gastos de capital, consumo ni inversión, por su inestabilidad y variabilidad, los gastos en Remuneración personal y Consumo intermedio son los que en 2013 y 2014, presentan la mayor tasa anual. Cifrado en un 45% para remuneración del personal y un 23,5% para Consumo intermedio. Mientras que por funciones; la partida de gastos hospitalarios y especializados corresponde al 60.6% del total del gasto consolidado en el año 2013 en el ámbito de la asistencia sanitaria pública.
HIPÓTESIS, OBJETIVOS Y METODOLOGÍA 2.1 Hipótesis La implantación de un sistema de gestión de procesos mejora los indicadores de costes y resultados del servicio de cirugía.
2.2 Objetivos: Objetivo Principal: Diseñar e implantar un sistema de Gestión Integral del Servicio de Cirugía del Hospital de Requena, a través de la mejora de procesos médicos quirúrgicos, de mayor impacto clínico y económico.
Objetivos específicos: 1. Análisis de la actividad y de los costes para relacionar los procedimientos de mayor impacto clínico y económico durante 2 años.
2. Diseñar e implantar los procesos seleccionados de los cuatro GRDs en estudio.
3. Establecer indicadores para cada uno de los procesos.
4. Evaluar los resultados.
5. Desarrollar plan actuación ante la sospecha de pacientes afectos de cáncer de Colon.
2.3 Metodología: 2.3.1 Diseño: Análisis pre y post de los resultados de la implantación de un sistema de gestión clínica integral del servicio, durante los bienios 2013-2014 2.3.2 Fuentes de Información: • Asistenciales: CMBD del hospital y estadísticas clínico asistenciales.
• Económica: Sistema de Información Económico de la Consellería de Sanitat (SIE).
2.3.3 Enfoque metodológico Los principales métodos utilizados en esta Tesis son: Gestión por procesos: En general, con la implantación de la Gestión, buscamos la reducción de errores de medicación, solicitud de pruebas diagnósticas, gestión de datos, de calidad en tiempos de espera, estancia media hospitalaria y cumplir con los acuerdos de gestión planteados por Conselleria, así como, mejorar del ambiente laboral e interdepartamental. Para ello es necesario esquematizar los datos estadísticos de los distintos indicadores de calidad y actividad de los procedimientos médico-quirúrgicos escogidos en los años 2013 y 2014.
En los GRDs que utilizados en este estudio aplicaremos el estudio por procesos en base a las guías clínicas, los requerimientos quirúrgicos, los recursos hospitalarios y las características propias del Servicio de Cirugía.
Análisis de Coste: Para el análisis de costes se ha seguido la metodología ABC (Activity Based Cost) basado en la información proporcionada por el Sistema de Información Económico de Atención Especializada (SIE-AE, ley de Tasas 2015) de la Conselleria de Sanitat, que recoge los datos sobre la actividad y costes para la gestión de las unidades básicas del sistema denominadas Centros de Actividad y Costes (CAC).
Además, para medir la actividad clínica del servicio se ha utilizado el sistema de clasificación de pacientes GRD (Grupo Relacionados por Diagnóstico) como medida general del producto sanitario y el coste relacionado con la casuística de la patología atendida y los consumos de recursos. A partir de los costes de hospitalización del servicio, obtendremos el coste de los GRD escogidos siguiendo el método denominado “top Down”. El cual permite realizar una valoración económica estimada, por proceso en función al peso asignado a cada GRD.
Actividad asistencial del servicio de cirugía.
Para el análisis de la complejidad de la casuística del servicio de cirugía, es necesario comparar el peso medio del servicio con la norma, que es un estándar compuesto por centros similares, el peso medio es la media aritmética del peso relativo de todos los episodios de hospitalización del servicio. Esta medida que en 2013 fue de 1.46, nos indica la complejidad de los episodios hospitalarios asistidos, además, comparado con la norma que fue para ese año de 1.71, significa que la complejidad de los episodios hospitalarios asistidos en el Servicio de cirugía, son menores que el estándar y comparado con el peso medio global del hospital (1,43) nos indica que la complejidad de los casos es parecida a la del resto del hospital.
DISEÑO E IMPLANTACIÓN DE LOS PROCESOS SELECCIONADOS Selección de procesos de mayor impacto El motivo por el que he seleccionado seis procesos quirúrgicos, incluidos en cuatro GRDs, ha sido por su elevada frecuencia de presentación en la casuística de la patología médico-quirúrgica (entre los diez primeros) y por su impacto económico en el Servicio. Además, por las peculiaridades sobre el tipo de abordaje quirúrgico que se realiza en la misma patología, sus consecuencias sociales y económica. En la siguiente tabla se describen los indicadores de Actividad de estos GRDs. En los 2 años de estudio.
Análisis de Indicadores de Actividad en 4 GRDs, 2013 y 2014 GRD DESCRIPCIÓN ALTA EM PM 2013/2014 2013/2014 494 COLECISTECTOMIA LPC 55 57 1,77 1,09 198 COLECISTECTOMIA 8 10 4,73 1,50 162 P. HERNIA INGUINAL 24 41 1,13 4,41 0,82 149 P. MAYORES ID. Y G 35 18 7,66 1,82 Fuente: Elaboración propia a partir de datos proporcionados por el área de Gestión Económica HGR.
EM: estancia media. PM: peso medio. LPC laparoscópica. P. mayores ID. Y G: procedimientos mayores en intestino delgado y grueso.
Para la realización de un sistema de gestión es preciso delimitar las funciones y el área del servicio donde se realizará la implantación de los procesos, para ello hemos creado en primera instancia los mapas, la descripción de los procesos, diagramas de flujo, las fichas e indicadores de: El Servicio de Cirugía, primera visita, decisión terapéutica y de los cuatro GRDs escogidos.
ANÁLISIS DE COSTES DEL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL GENERAL DE REQUENA.
Tras la implantación del plan de procesos quirúrgicos hemos obtenido los siguientes resultados:
Indicadores de actividad del servicio de cirugía del área de hospitalización Indicadores generales 2013 2014 Perfil de la casuística Altas Depuradas 533 508 Complejidad casuística Peso medio hospitalización depurado 1,46 1,36 Gestión de estancias Estancia media norma 3,94 4,62 Estancia media depurada 4,39 3,85 Índice funcional 0,84 1,03 Estancia evitable -202 -46 Cama día evitable -0,56 -0,13 Primera visita CCEE 1.997 3.700 Segundas visitas CCEE 3.700 3.475 Total, de visitas en CCEE 5.697 7.175 Fuente: Elaboración propia a partir de datos del área de gestión HGR.
Los datos depurados corresponden a las altas excluyendo pacientes outliers y aquellos con estancia 0 días y alta a domicilio Índice funcional: relaciona el funcionamiento del hospital respecto del estándar (EMAC/Emes andar). Un IF mayor a 1 indica una menor eficiencia respecto del estándar... Estancias evitables: Estancias ahorradas o gastadas respecto del estándar (altas* diferencia de la estancia media). Cama día evitable: Ocupación de camas ahorradas o consumidas (est. Evitables/días periodo.
Hemos comparado los indicadores de actividad de nuestro hospital con los otros 3 hospitales de tercer nivel (Vianarós, Onteniente y Clinic-Malvarrosa) y los 4 hospitales se encuentran por debajo del estándar en cuanto a la actividad y por encima de este, en lo que concierne al coste unitario por procedimiento; si comparamos Requena, con los demás centros sanitarios de este nivel, nuestro centro está en la media de coste por las áreas quirúrgicas. Como propuesta de mejora hemos desarrollado un nuevo protocolo de actuación ante la sospecha confirmación del cáncer colorrectal, representado por el GRD 149, por su gran repercusión económica en el servicio.
Conclusiones: Tras la implantación del Sistema de Gestión de Procesos de los GRDs de mayor impacto clínico y económico, se ha facilitado la normalización del ejercicio profesional, obteniendo la disminución de los costes finales de los procesos quirúrgicos, en más de un 34% de media entre los cuatro procesos seleccionados, representando total de más de 400.000€ de ahorro para el Servicio de Cirugía, esta contención de costes se observa en el incremento del índice funcional a más 1, lo que nos indica una buena gestión del servicio. Se ha logrado incrementar la actividad de la CMA y disminuir las consultas sucesivas, gracias a la correcta identificación del procedimiento quirúrgico más indicado para el paciente en la primera consulta. Además del ahorro en 500 estancias del área de Hospitalización, con un coste total de 210.000 €. a pesar de ver pacientes más complejos, en relación a hospitales similares al de Requena. Un área en la que debemos identificar y analizar los procesos más conflictivos es el de Quirófano programado, donde se realiza el 60% del gasto total del servicio representando solo el 30% de la actividad del mismo.
Es necesario una actualización económica del SIE, en cuanto a los costes por GRD. Para que las bases de asignación presupuestal por parte de Consellería sean más reales a la complejidad de los pacientes tratados.
