Valor de los marcadores de inflamación: proteína C reactiva, procalcitonina e interleucina-6, en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis y fallo multiorgánico
- Autores: Eloina Casanoves Laparra
- Directores de la Tesis: Constantino Tormo Calandín (dir. tes.), Vicente Miguel Bayarri (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir ( España ) en 2014
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Antonio Guerrero Espejo (presid.), Manuel Cervera Montes (secret.), Juan José Camarena Miñana (voc.), Eduardo Moreno Osset (voc.), Belén Romero Gómez (voc.)
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
Introducción: La respuesta inflamatoria generalizada, inducida por infección, no es especifica y puede observarse en ausencia de esta, se conoce este término como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), cuando dicha respuesta inflamatoria sistémica está en el contexto de una infección, es conocida como sepsis. Actualmente se considera a la sepsis una enfermedad emergente, su prevalencia creciente y su elevada mortalidad la convierten en un problema sociosanitario de primer orden. Requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento precoz, debido a la elevada mortalidad que presenta en sus distintos estadios (sepsis, sepsis grave y shock séptico), pudiendo evolucionar hacia un síndrome de disfunción multiorgánica (FMO) progresiva y la muerte. Predecir el pronóstico de este síndrome permitirá iniciar un plan terapéutico adecuado y precoz.
- Hipótesis: La determinación de marcadores de inflamación (PCT, PCR, Lactato e IL-6), reflejan el estado inflamatorio del paciente. La posibilidad de combinación de todos estos marcadores en estudios multivariantes, alcanzará mayor sensibilidad y especificidad, que cada uno de ellos por separado. La respuesta de estos marcadores de inflamación va a depender de la causa que la origine, dando un perfil diferente en la respuesta inflamatoria si esta es de causa infecciosa o no. La intensidad de la respuesta de estos marcadores se relacionará con la gravedad del proceso, con el desarrollo de fallo multiorgánico y/o en último extremo con la mortalidad. Dada la elevada mortalidad observada en pacientes críticos con criterios de SIRS, proponemos como hipótesis la elaboración de un índice pronóstico de mortalidad, que complementando los clásicos escores de gravedad, será capaz de aumentar la sensibilidad y la especificidad en el pronóstico de estos pacientes.
- Objetivos: 1- Analizar la capacidad pronostica en pacientes con SIRS de un conjunto de marcadores de inflamación, comparándolos con otros índices de gravedad. 2- Comparar los marcadores de la inflamación en pacientes con SIRS entre un grupo de pacientes ingresados en UCI con y sin SIRS. 3- Determinar el valor pronóstico de los marcadores de inflamación, en pacientes con SIRS que desarrollan fallo múltiple de órganos. 4- Estudiar la supervivencia a corto plazo (28 días) y largo plazo (1 año), de aquellas variables que resulten significativas en el análisis multivariante, aplicadas en la fórmula de índice individual de probabilidad de mortalidad al tercer día en pacientes con SIRS. 5- Elaborar un nuevo índice pronóstico de mortalidad para los pacientes con SIRS, ingresados en cuidados intensivos/reanimación, en base al análisis multivariante de distintos biomarcadores, junto con escores de gravedad. 6. Validar la fórmula del índice pronóstico individual de mortalidad (IPM) en una nueva cohorte de pacientes con SIRS, para comprobar la exactitud de la misma.
- Metodología: Estudio observacional, prospectivo, longitudinal, de una duración de 16 meses, con una cohorte de pacientes críticos ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), o unidad de reanimación (REA), de un hospital de 3º nivel. Se incluyeron todo tipo de pacientes críticos con patología médica aguda no coronaria, así como postoperados de alto riesgo, en las primeras 24 horas de su ingreso en UCI o REA, que cumpliesen 2 o más criterios de SIRS, y que tuvieran una estancia igual o superior a 3 días. No hubo límite de edad para la inclusión de pacientes. Se excluyeron los pacientes con edad inferior a 18 años, mujeres embarazadas, pacientes con riesgo de fallecimiento inminente y con estancia inferior a 3 días en la unidad, pacientes que reciban tratamiento inmunosupresor o con sospecha de patología vírica. Se realizaron determinaciones de los siguientes biomarcadores: Proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), lactato e interleucina-6 (IL-6), cálculo de los escores APACHE II y SOFA, de forma secuencial al ingreso, tercer y séptimo día. Se realizó un análisis descriptivo, comparación de las variables cualitativas y cuantitativas, análisis multivariantes con variables dependientes sepsis, fallo multiorgánico y mortalidad. Basándonos en el modelo de regresión logística multivariante paso a paso, realizamos una fórmula de probabilidad individual de la mortalidad en los pacientes con SIRS aplicándola en el tercer día de evolución. De las variables que fueron estadísticamente significativas en el análisis multivariante y para reafirmar la validez de la significación, se realizó una curva ROC, calculando su área bajo la curva, punto de corte óptimo, sensibilidad y especificidad. Realizamos tablas de contingencia comparando mediante el test de Ji al cuadrado cada una de las variables clínico-analíticas de la fórmula del índice individual de mortalidad. Para conocer la probabilidad de supervivencia de los pacientes con SIRS, analizamos su mortalidad a los 28 días y al año. Validamos la fórmula del índice individual de mortalidad en una nueva cohorte de pacientes con las mismas características, y cumpliéndose los mismos criterios de inclusión y exclusión, utilizados para nuestro estudio.
- Resultados: Población del estudio constituida por 163 pacientes, 129 (79%) presentarón criterios de SIRS (grupo de estudio), y no lo presentaron 34 (21%) (grupo control). Los pacientes que cumplían más de 2 criterios de SIRS desarrollaron más FMO (p < 0.001). Los pacientes con SIRS de etiología infecciosa desarrollaron más FMO (p 0.003). Los pacientes con shock séptico desarrollaron FMO con mayor frecuencia con respecto a los que desarrollaron sepsis (p < 0.001). Los pacientes que cumplian más de dos criterios de SIRS, presentaron mayor mortalidad (p < 0.001). Los pacientes sépticos tenían mayor mortalidad que aquellos en los que el SIRS fue de etiología no infecciosa (p 0.03) Los pacientes con shock séptico tenían más mortalidad que los pacientes con sepsis grave (p 0.02). Los pacientes con más de dos órganos afectados en el desarrollo de FMO presentaron mayor mortalidad (p < 0.001). En el análisis multivariante con variable dependiente sepsis, el escore SOFA, PCT y PCR alcanzaron significación al ingreso y tercer día, la mejor significación fue el escore SOFA con Odds Ratio (OR): 1.29 al ingreso. En relación al FMO, el escore SOFA alcanzó significación al ingreso, tercer y séptimo día; correspondiendo la mayor OR: 6.5 al lactato al séptimo día. Con respecto a la mortalidad, el escore APACHE II alcanzó significación al ingreso y tercer día, la IL-6 log. fue significativa en los 3 días; correspondiendo la mayor OR: 3.0 a la IL-6 log. al tercer día. El análisis multivariante de mortalidad mostró su mejor significación al tercer día de estancia en la UCI, por lo que empleamos el módelo de regresión logística multivariante paso a paso, con todas las variables explicativas en ese tercer día, obteniendo un índice individual de probabilidad de mortalidad (IPM), observando que las variables: APACHE II, Lactato e IL-6 log. obtuvierón significación estadística en el último paso. Grafiamos las curvas ROC de las variables independientes que resultarón significativas en el análisis multivariante, en relación a la mortalidad e incluidas en el IPM, observamos que las tres curvas ROC (APACHE, lactato e IL-6), su área bajo la curva de las tres variables supera claramente el valor 0.8, siendo éste máximo en la variable Il-6 log. (0.87). Que la capacidad del módelo para predecir el evento mortalidad, con respecto a cada variable es muy elevada, de acuerdo con la sensibilidad y especificidad próximas al 80%, en cada variable, y siendo la mejor capacidad clasificatoria para la IL-6, con una sensibilidad 83.7% y una especificidad del 84.6%. Se realizó así mismo la curva ROC del IPM, para comprobar la exactitud de la misma, se observó que el área bajo la curva alcanza el valor de 0.927, estando dentro del intervalo de confianza del 95% (0.87-0.97). La capacidad del IPM para predecir mortalidad, es muy elevada con una sensibilidad 83% y una especificidad 89%. Analizamos la mortalidad a los 28 días y al año, de las variables incluidas en el IMP, en relación a su punto de corte óptimo. Los pacientes que presentarón criterios de SIRS la mortalidad a los 28 días fue del 44.2%, siendo por tanto la supervivencia 55.8%, la mortalidad , como era previsible aumenta con el transcurso del tiempo, por lo que se eleva de 33.3% a los 28 días, hasta 44.2% al año. De decidimos validar la fórmula del IPM en una nueva cohorte de pacientes para valorar su exactitud, donde se emplearon los mismos criterios de selección y exclusión, observando que la curva ROC presenta un área bajo la curva de 0.87, estando dentro del intervalo de confianza 95% (0.76-0.97), que la capacidad para predecir mortalidad es muy elevada, con una sensiblidad 81.3% y una especificidad 89%.
- Conclusiones: Los pacientes que desarrollan SIRS presentan mayores alteraciones de los marcadores de inflamación que los que no lo desarrollan. Los pacientes que desarrollan SIRS de causa infecciosa presentan mayores alteraciones de los marcadores de inflamación que los SIRS de causa no infecciosa. La proteína C reactiva y la procalcitonina son marcadores de inflamación sin valor pronóstico de mortalidad en pacientes con SIRS medidos al tercer día de evolución. La interleucina-6 no es un marcador diagnóstico de sepsis. La procalcitonina y la interleucina-6 no tienen valor predictivo de fallo multiorgánico. El lactato y la interleucina-6 tienen valor pronóstico de mortalidad en pacientes con SIRS medidos al tercer día de evolución. El escore APACHE II tiene valor pronóstico de mortalidad en pacientes con SIRS calculado al tercer día de evolución. Proponemos una fórmula para calcular la predicción de mortalidad individual, basada en la combinación de dos biomarcadores y un escore pronóstico mediante el análisis de regresión logística, aplicable en el tercer día de evolución de los pacientes con SIRS. El escore APACHE II, y los biomarcadores lactato e interleucina-6, son significativos para predecir la supervivencia a corto plazo (28 días) y largo plazo (1 año). La validación de la fórmula del índice pronóstico individual de mortalidad (IPM) en una nueva cohorte de pacientes con SIRS, ha permitido comprobar la exactitud de la misma.
