Almitrina y óxido nítrico inhalado durante la ventilación unipulmonar. Efecto de la dosis de almitrina.
- Autores: Maria Teresa Silva Costa Gomes
- Directores de la Tesis: Lluis Gallart (dir. tes.), M. M. Puig Riera de Conías (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2010
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Luis Grande Posa (presid.), Irene Rovira Canudas (secret.), Pedro Manuel Morim de Sa Moreira (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
La cirugía torácica suele efectuarse en decúbito lateral, de forma que hay un pulmón en situación inferior (declive) y otro en situación superior (proclive) que será intervenido quirúrgicamente. Habitualmente se utiliza la ventilación unipulmonar (VUP), con colapso del pulmón proclive, técnica que presenta como problema principal la alteración severa de la relación ventilación/perfusión. El pulmón colapsado no está ventilado y es parcialmente perfundido, originando un shunt intrapulmonar, con empeoramiento de la oxigenación arterial. Para tratar la hipoxemia resultante, las principales estrategias utilizadas son: a/administración de oxígeno al 100% (FiO2=1), que puede ser insuficiente y favorece la formación de atelectasias por difusión; b/aplicación de presión positiva espiratoria final (PEEP) en el pulmón declive; puede tener un efecto paradójico y tiene un margen terapéutico muy estrecho; c/aplicación de presión positiva continua (CPAP) en el pulmón proclive; es la estrategia más utilizada, que sin embargo no es efectiva en un 5% de casos y no siempre se puede aplicar por razones técnicas. Además, puede dificultar el trabajo del cirujano.
Cuando la hipoxemia es refractaria a estas estrategias, son necesarias alternativas terapéuticas para mejorar la oxigenación durante la ventilación unipulmonar.
El tratamiento farmacológico de la hipoxemia es una alternativa basada en la redistribución del flujo sanguíneo pulmonar. Consiste en provocar vasoconstricción selectiva de las zonas no ventiladas mediante almitrina intravenosa, o vasodilatación selectiva de las zonas bien ventiladas, mediante Óxido Nítrico inhalado (NOi). La combinación de ambos fármacos es muy útil porque el NOi mejora el efecto beneficioso de la almitrina sobre la oxigenación, y puede atenuar la hipertensión arterial pulmonar causada por la almitrina.
Objetivos: 1.- Investigar si la administración de almitrina i.v. combinada con NOi, mejora la oxigenación arterial durante la ventilación unipulmonar en decúbito lateral con el tórax abierto.
2.- Comparar los efectos de distintas dosis de almitrina combinada con una dosis fija de NOi, sobre la oxigenación.
3.- Determinar el efecto de la combinación sobre la presión arterial pulmonar y las resistencias vasculares pulmonares.
4.- Establecer la dosis óptima de almitrina que permita mejorar la hipoxemia con mínimos cambios sobre la hemodinámica pulmonar.
5.- Determinar los niveles plasmáticos de almitrina durante el protocolo de investigación con el fin de saber si el sistema de administración es correcto, y conocer las concentraciones plasmáticas que corresponden a los efectos clínicos observados.
Metodología: Para alcanzar los objetivos planteados se diseñó un estudio prospectivo, aleatorizado a doble ciego y controlado con placebo. Fueron incluidos 42 pacientes, programados consecutivamente para toracotomía electiva en decúbito lateral que precisaban ventilación unipulmonar y colapso del pulmón proclive.
Se distribuyeron los pacientes en 3 grupos: Grupo Placebo: suero fisiológico en perfusión continua.
Grupo ALM4+NO: almitrina 4 µg/kg/min en perfusión continua + NOi 10 ppm Grupo ALM16+NO: almitrina 16 µg/kg/min en perfusión continua + NOi 10 ppm.
Variables principales del estudio: 1/ Presión arterial de oxígeno (PaO2), determinada mediante gasometría arteria 2/ Presión arterial pulmonar (PAP), medida a través de un catéter de arteria pulmonar.
Puntos de evaluación del estudio Control Decúbito FiO2 (%) Ventilación Tórax Tratamiento Basal Supino 21 Espontánea Bipulmonar Cerrado No V2P Lateral 100 Controlada Bipulmonar Cerrado No V2P+T Lateral 100 Controlada Bipulmonar Cerrado Sí VUP10¿ Lateral 100 Controlada Unipulmonar Abierto Sí VUP20¿ Lateral 100 Controlada Unipulmonar Abierto Sí VUP30¿ Lateral 100 Controlada Unipulmonar Abierto Sí Con los resultados obtenidos se llegan a las siguientes conclusiones acerca de la asociación de almitrina i.v. y Óxido Nítrico inhalado administrada durante la cirugía torácica a tórax abierto y ventilación unipulmonar: 1.- Es efectiva para prevenir la hipoxemia secundaria a la ventilación unipulmonar, mejorando la oxigenación de forma marcada.
2.- Tiene un efecto dosis dependiente sobre la oxigenación. Las dosis altas de almitrina (16µg/kg/min) mejoran la oxigenación de forma superior a las dosis bajas (4µg/kg/min).
3.- Tiene un efecto dosis dependiente sobre la presión arterial pulmonar media. Las dosis altas de almitrina elevan la presión arterial pulmonar, mientras que cuando se administran dosis bajas no se observan diferencias con respecto al placebo.
4.- Debe efectuarse a dosis bajas de almitrina si el objetivo es mejorar la oxigenación de forma marcada pero con mínimos cambios sobre la circulación pulmonar. Las dosis altas de almitrina deberían reservarse para la hipoxemia refractaria, teniendo en cuenta sus efectos sobre la hemodinámica pulmonar.
5.- Puede ser una alternativa efectiva para la prevención y el tratamiento de la hipoxemia secundaria a la ventilación unipulmonar.
