Resumen de Estudio molecular del síndrome nefrótico córtico-resistente
El síndrome nefrótico (SN) es una entidad clínica caracterizada por una proteinuria superior a 3,5 g/24h en adultos y 40 mg/h/m2 en niños, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia y frecuentemente por edemas. El SN puede ser primario (idiopático, causa desconocida) o secundario a otras enfermedades (sistémicas, metabólicas, infecciosas). Su incidencia anual en Estados Unidos y Europa se estima en 1-3 cada 100.000 habitantes, con una prevalencia acumulada de 16 casos cada 100.000 habitantes. Actualmente se conoce que la fisiopatología del SN radica en el aumento de la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular y la consiguiente pérdida de proteínas por la orina (proteinuria). La respuesta a la corticoterapia (sensibilidad o resistencia) permite definir dos grupos de pacientes. El primero, formado por la mayoría de pacientes, responde a la terapia corticoidea y muestra una evolución favorable. El segundo, es córtico-resistente y padece el llamado SN córtico-resistente (SNCR) con progresión a insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). En estos casos la lesión renal suele ser glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF), que se desarrolla progresivamente y desemboca en una esclerosis glomerular completa. Algunos pacientes con SNCR tienen una base genética. En estos casos, la alteración molecular responsable del SNCR se produce en los genes que codifican ciertas proteínas esenciales para el mantenimiento de la integridad de la barrera de filtración glomerular en el podocito.
El objetivo global de esta tesis ha sido profundizar en el conocimiento de las bases moleculares del SNCR, elucidando el espectro de mutaciones en los genes podocitarios responsables de las formas genéticas del SNCR, con la finalidad de establecer correlaciones genotipo-fenotipo y elaborar un algoritmo de diagnóstico genético para esta enfermedad.
Por un lado, se realizó el análisis mutacional por secuenciación directa de los genes NPHS1, NPHS2, TRPC6, CD2AP, WT1 (exones 8 y 9) y ACTN4 (exones 1 10) y, por otro, se recopilaron los siguientes datos clínicos: edad de aparición del SN, presencia de otros familiares afectos, respuesta al tratamiento, histología renal, progresión a IRCT y recidiva del SN tras el transplante renal. Para determinar la patogenicidad de las variantes de secuencia detectadas en los diferentes genes podocitarios, se desarrolló un sistema de evaluación in silico que se basa en la diferencia biofísica y bioquímica entre el aminoácido normal y el mutado, la conservación evolutiva del residuo entre las proteínas ortólogas y homólogas e información contextual complementaria (datos poblacionales, programas de predicción predicción de función y estructura proteica).
Se identificaron 3 nuevas substituciones missense en el gen TRPC6 en 2 pacientes sin ningún otro familiar clínicamente afectado y en un caso de GESF familiar. Esto representa la primera vez que se describen mutaciones en este gen en niños y adultos con formas no familiares de GESF. Además, parece que TRPC6 es un gen con una penetrancia incompleta que contribuye a la enfermedad glomerular en un escenario en el que intervienen diversos factores genéticos y ambientales (multi-hit setting).
Se encontraron mutaciones patogénicas en heterocigosis compuesta o en homocigosis en el gen NPHS1 en 5 casos familiares y en 7 pacientes sin ningún otro familiar afectado, incluyendo un paciente con una aparición del SNCR a la edad de 27. El hallazgo de mutaciones patogénicas en este gen en un paciente con SNCR de debut en la edad adulta amplía el espectro de enfermedad renal causada por mutaciones en el gen NPHS1.
Se identificaron mutaciones patogénicas en heterocigosis compuesta o en homocigosis en el gen NPHS2 en 7 pacientes con SNCR de aparición en la niñez. Se identificaron también 6 pacientes con SNCR de aparición en la niñez tardía o en la edad adulta portadores de la variante p.R229Q en heterocigosis compuesta con una mutación patogénica, mayoritariamente la p.A284V. Se estudió la frecuencia de la variante p.R229Q en pacientes de la población general y se observó que dicha variante era más frecuente entre los pacientes con SNCR que entre los controles (OR=2.65; p=0.02). Los cromosomas portadores de la mutación patogénica p.A284V compartían el mismo haplotipo, de igual forma que los cromosomas portadores de la variante p.R229Q, lo que sugiere un origen único de estas sustituciones. Además, los pacientes con una mutación patogénica y la variante p.R229Q presentaron el SN a una edad más tardía y progresaron hacia insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) de una forma más lenta que los pacientes con dos mutaciones patogénicas en NPHS2. El análisis mutacional del gen NPHS2 tiene valor clínico tanto en los pacientes con SNCR de aparición en la niñez como en los pacientes con SNCR de aparición en la edad adulta. En el caso de pacientes con SNCR en la edad adulta, el primer paso debe ser el rastreo de la p.R229Q y, si es positiva, continuar con la secuenciación de la p.A284V en pacientes de origen español.
No se detectaron mutaciones patogénicas en los genes ACTN4 y CD2AP. Se identificaron con 4 mutaciones diferentes en el gen WT1 en 5 pacientes, 2 de las cuales no habían sido descritas previamente en la literatura.
En global, se detectaron mutaciones patogénicas en el 34% (37 de 110) de los pacientes con SNCR (NPHS1, NPHS2, WT1, TRPC6, ACTN4 y CD2AP: 14.5%, 12.0%, 4.5%, 3.5%, 0% y 0%, respectivamente), lo que representa el 63% (15/24) de los casos familiares y el 26% (22/86) de los pacientes esporádicos. Se identificaron mutaciones en el 100% de los pacientes con aparición neonatal (0 - 3 meses) y en el 72% de los pacientes con aparición infantil (4 - 12 meses). En cambio, la tasa de detección de mutaciones en los casos con aparición en la niñez temprana (1 - 5 años) fue del 24 %. Los pacientes con edad de inicio entre los 6 y los 12 años presentaron mutaciones en el 36% de los casos. Finalmente, el 13% de las familias con edad de aparición en la adolescencia (13 - 17 años) y el 14% con aparición en la edad adulta (¿ 18 años) pueden ser explicados por mutaciones en alguno de estos genes. En los pacientes con SN congénito, NPHS1 fue el gen donde se detectaron más mutaciones; en cambio, en los otros grupos de edad fue el gen NPHS2. Ninguno de los pacientes portadores de mutaciones patogénicas respondió a los corticoides. No obstante, se observó una remisión parcial en 6 pacientes tratados con agentes inmunosupresores y/o con agentes inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Por otra parte, los pacientes con mutaciones en el gen NPHS1 mostraron una progresión hacia IRCT significativamente más rápida que los pacientes con mutaciones en el gen NPHS2. Ninguno de los pacientes portadores de mutaciones que fueron transplantados, presentaron recidiva de la nefropatía de origen.
En base a nuestros resultados, proponemos un algoritmo de diagnóstico genético para el SNCR basado en la edad de aparición de la enfermedad y según se trate de un caso familiar o esporádico. El análisis mutacional de estos genes podocitarios tiene un valor clínico en todos los grupos de edad, especialmente en los niños. En este grupo se recomienda realizar el análisis de mutaciones antes que la biopsia renal puesto que se trata de un método de diagnóstico no invasivo.
