Resumen de Empleo de sulfato de magnesio como adyuvante durante anestesia general, en pacientes ASA I y II: Revisión sistemática y meta-análisis
INTRODUCCIÓN El sulfato de magnesio cuenta con una serie de características que hacen de él un fármaco de utilidad en anestesiología. En el ámbito de la anestesia general, se ha propuesto su empleo intravenoso como fármaco adyuvante a partir de su efecto modulador de la respuesta hemodinámica al estrés (vasodilatador, antiarrítmico, inhibición de la liberación de catecolaminas), su efecto anestésico y analgésico (antagonista de los receptores tipo N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel de sistema nervioso central, con la disminución de la respuesta de estrés quirúrgico reduciendo la liberación de catecolaminas) y su potenciación de los bloqueantes nerumusculares no despolarizantes (BNM-ND) (inhibe la liberación de acetilcolina en la placa motora terminal).
Desde finales del siglo XX ha habido un renovado interés por el efecto anestésico y analgésico del sulfato de magnesio. Diversos ensayos clínicos han observado que la administración perioperatoria de sulfato de magnesio se asocia con menor requerimiento analgésico postoperatorio. En cuanto a su efecto puramente anestésico, hay publicados resultados diversos. A partir de esta cuestión surge el objetivo principal de nuestra tesis, que es estudiar el efecto del sulfato de magnesio como adyuvante durante anestesia general. Concretamente hemos centrado la investigación en cuatro objetivos principales: 1. Estudiar el efecto del sulfato de magnesio intravenoso en las condiciones de intubación orortraqueal (IOT). 2. Estudiar el efecto del sulfato de magnesio intravenoso en la respuesta hemodinámica desencadenada tras la intubación orotraqueal. 3. Evaluar la interacción del sulfato de magnesio en la farmacodinámica de los bloqueantes neuromusculares y su repercusión clínica. 4. Estudiar la influencia del sulfato de magnesio en la dosis total administrada de anestésicos (hipnóticos, opioides y bloqueantes neuromusculares) durante la anestesia general.
MÉTODO Para alcanzar nuestros objetivos hemos llevado a cabo una investigación bibliográfica a partir de ensayos clínicos publicados en las principales bases de datos médicas: PubMed y Cochrane Library. En el desarrollo de la Tesis se han seguido las recomendaciones propuestas por la Declaración PRISMA respecto a la metodología de revisiones sistemáticas y meta-análisis. Se seleccionaron todos aquellos ensayo clínicos randomizados que empleaban sulfato de magnesio intravenoso, durante anestesia general en cirugía programada, en pacientes ASA I y II. Se incluyeron también estudios para su posterior revisión a partir de la bibliografía de los trabajos inicialmente seleccionados.
Los resultados que buscamos activamente fueron, para el estudio de la respuesta hemodinamia a la intubación, las variables tensión arterial media (TAM), sistólica (TAS), diastólica (TAD) y la frecuencia cardiaca (FC) basal y post-intubación. Para el estudio de las condiciones de IOT y de la influencia en el curso de los BNM, se buscaron aquellos estudios que se adaptaban a las normas propuestas por la revisión de Estocolmo. Para el estudio de la influencia en el consumo de anestésicos, se buscaron dosis de fármacos guiadas por un objetivo y todas las dosis se convirtieron a unidad de peso absoluta en caso de que fuera fraccionada.
Finalmente, la fase de análisis y síntesis de los datos, consistió en la realización del meta-análisis. Hemos utilizado como medida de efecto la diferencia de medias – medias estandarizadas IC 95%; para variables cualitativas riesgo relativo – odds ratio IC 95%; nivel de significación p < 0.05. Los cálculos se realizaron con el programa Rev Man versión 5.
RESULTADOS De forma general, hemos encontrado 26 ensayos clínicos que cumplen nuestros criterios de inclusión, con un total de 1428 pacientes. La dosis empleada de sulfato de magnesio fue de entre 25 y 62.5 mg/kg, desde 15 minutos antes, hasta inmediatamente posterior a la inducción anestésica. En 19 ensayo clínicos se empleó durante el intraoperatorio una perfusión continua de sulfato de magnesio a dosis de entre 8 y 25 mg/kg/h. No se han descrito efectos adversos graves. No se ha observado una prolongación en el tiempo quirúrgico. Hemos obtenido que, se reducen las condiciones de IOT inaceptables en el grupo magnesio (RR 0.20, p<0.001). En cuanto a la respuesta hemodinámica, por las características de los datos, solo se pudo analizar, TAM y FC basal y tras intubación , De forma basal no habían diferencias en estos parámetros entre los grupos, mientras que tras la IOT se observa una reducción signifcativa en el grupo que recibe magnesio frente a grupo control de -7.76 mmHg (-13.65, -1.87, IC 95%, p = 0.01) para TAM; -5.83 lpm (-9.44, -2.22, IC 95%, p = 0.002) para FC.
En cuanto a la influencia del magnesio en el curso de los BNM, nuestros resultados muestran que el magnesio tiene efecto potenciador sobre los BNM de forma que acorta el inicio de acción, con una diferencia de medias estandarizadas de -1.09 (IC 95% -1.53, -0.66, p < 0.001) y prolonga su duración y tiempo de recuperación, con una diferencia de medias estandarizadas de 1.88 (1.13, 2.63, IC 95%, p < 0.001) y 1.42 (0.41, 2.43, IC 95%, p = 0.006) respectivamente.
En cuanto al requerimiento anestésico, nuestros resultados muestran un menor requerimiento de propofol en la inducción frente a grupo control, con un total de 28.52 mg (IC 95% -35.22, -1.82, p < 0.001) menos; 213.56 mg (IC 95% -322.93, -104.18, p < 0.001) menos de propofol en el mantenimento anestésico; 2.99 mg (IC 95% -44.47, -1.99, p < 0.001) menos de bloqueante neuromuscular no despolarizante y 53.57 mcg (IC 95% -75.01, -32.12, p < 0.001) menos de fentanilo.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Nos parece importante conocer que el magnesio tiene efecto adyuvante intrínseco, es decir, favorece la estabilidad hemodinámica y reduce la necesidad anestésica. Se trata por tanto de un efecto clínico que vamos a observar de forma constante independientemente del motivo de su indicación.
Los datos obtenidos a partir de las dosis empleadas en los estudios incluidos, sugieren que es favorable emplear una dosis de al menos 25 mg/kg y hasta 60 mg/kg, seguida de perfusión de sulfato de magnesio como adyuvante anestésico, con dosis inferior a 20 mg/kg/h. El momento de administración del bolo inicial debe ser unos 10-15 minutos preoperatorios para obtener el mayor beneficio del sulfato de magnesio en la inducción.
Es destacable que ninguno de los estudios incluidos describe una diferencia significativa en el tiempo quirúrgico entre los grupos control y magnesio. Este hecho se puede explicar por la estrecha monitorización clínica e instrumental empleada en los estudios, gracias a la que se puede ajustar la readministración intraoperatoia de BNM, opioides y la perfusión de propofol.
No hay efectos adversos hemodinámicos graves descritos en ninguno de los estudios incluidos. Podemos concluir que el sulfato de magnesio a las dosis empleadas y en los pacientes seleccionados es un fármaco seguro. Esta ausencia de efectos adversos la relacionamos también con el tipo de paciente, ya que todos los pacientes incluidos eran ASA I y II. Es importante destacar que un criterio de exclusión extendido en los estudios incluidos es la presencia de enfermedad neuromuscular y el consumo de fármacos que interfieran con los BNM. Los niveles de magnesio en sangre, en todos los casos en que fueron registrados, se mantuvieron dentro del rango normal fisiológico a pesar del incremento en el grupo magnesio. Por tanto, en presencia de una adecuada función renal, no se produce hipermagnesemia.
El conjunto de revisiones sistemáticas y meta-análisis llevado a cabo sobre el empleo de sulfato de magnesio intravenoso como fármaco adyuvante durante anestesia general, permite concluir: 1. El tratamiento con sulfato de magnesio preoperatorio puede facilitar las condiciones de intubación, durante la inducción de la anestesia intravenosa, con o sin bloqueantes neuromusculares no despolarizantes.
2. El sulfato de magnesio puede favorecer la estabilidad hemodinámica durante la intubación, siendo eficaz para prevenir la taquicardia y la hipertensión post-intubación.
3. El empleo de sulfato de magnesio junto con BNM interfiere en la farmacodinámica de los mismos. Acorta su inicio de acción, prolonga su duración clínica, así como el índice de recuperación de los mismos.
4. El sulfato de magnesio actúa como fármaco coadyuvante que reduce los requerimientos de anestésicos intravenosos (propofol, BNM y opioides).
