Resumen de Tres experiencias en investigación y vigilancia epidemiológica no convencional: Fronteras y direcciones
Introducción: Las relaciones temporales o entre contenidos de las tareas de vigilancia epidemiológica e investigación, así como su origen, son mal conocidas. En esta tesis se analizan las mismas a partir de tres ejemplos bien documentados y de reconocido interés en salud pública definidos por la problemática que abordan: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (ECJe), Síndrome de Guillain-Barré (SGB) y Esclerosis Múltiple (EM).
Objetivos: Los objetivos específicos de esta tesis son: 1) Cuantificar un posible riesgo ocupacional de ECJe en personal sanitario. 2) Determinar el riesgo para SGB de la vacuna antigripal A(H1N1) en adultos. 3) Iniciar la evaluación de posibles problemas de salud que afectan a enfermos con EM o a la población en riesgo, que pudieran justificar el diseño de herramientas de vigilancia o monitorización.
El objetivo general de este trabajo es caracterizar las relaciones entre las tareas de vigilancia y de investigación implicadas en actividades del Centro Nacional de Epidemiología (CNE) en ECJe, SGB y EM.
Métodos: En el caso de la ECJe planteado a partir de la notificación de un caso en un neuropatólogo español se solicitaron datos sobre casos registrados en patólogos desde 1996 de 22 países en la red de vigilancia EuroCJD, así como experiencia de cada registro en casos de médicos y técnicos de laboratorio. Cinco países proporcionaron datos sobre profesiones sanitarias en series de casos y controles que se compararon con regresión logística. Finalmente se revisó literatura de ECJe en personal sanitario desde 1989 a 2011.
La red existente para vigilancia de SGB desde 2004 se reactivó en agosto 2009 iniciándose un periodo de notificación basado en aportaciones de 11 hospitales a partir de noviembre de 2009 y retrospectivamente en ese año. El cuestionario de notificación se modificó para incluir vacunaciones antigripales y de otro tipo en los 60 días previos al comienzo de síntomas. Los casos con antecedentes claros se analizaron completando el lugar y tipo de vacunación entre otros datos. La incidencia durante 2009-2011 se comparó con la basal. El estudio se completó con una revisión de altas hospitalarias con CIE9-MC 357.0 durante el periodo 2009-2011 en todo el país.
II La metodología de captura-recaptura (C-RC) se aplicó a una serie de casos prevalentes de EM y a otra de incidentes en el periodo 1998-2007 en una población del norte de Lisboa, atendida por tres centros de atención primaria y el hospital de Santa María, haciendo énfasis sobre el signo de dependencia, corrección por edad y C-RC e impacto de éstas en las medidas de incidencia. Independientemente, se llevó a cabo una revisión sistemática de las incidencias publicadas de EM en poblaciones de Área Económica Europea durante el periodo 1965-2012, seleccionándose finalmente 11 estudios para comparaciones de incidencia etarias y 23 estudios para análisis de tendencias temporales.
Utilizando la propuesta sugerida por M. Catchpole et al. se intentó identificar el predominio de características investigadoras respecto a las de la vigilancia epidemiológica en los estudios de esta tesis.
Resultados: De entre 8.321 casos de ECJ, 202 eran profesionales sanitarios, 65 (33%) médicos de especialidades muy diversas. De la serie de casos en cinco países (4.949), el porcentaje de médicos y dentistas (34/4.949=0,7%) era similar al encontrado entre casos y controles 15/2.968=0,5%. La revisión de literatura arrojó 12 estudios con 66 profesionales sanitarios, 8 médicos afectados por ECJ y un sobreriesgo de 4,6 (12- 17,6) para trabajadores en consultas médicas en el único estudio de caso-control.
En cuanto a SGB se confirmó el diagnóstico en 138 de 148 pacientes notificados y en 3 de Síndrome de Miller-Fisher (SMF), 83 casos, el 57% de 141, cumplían criterios de Brighton nivel 1. En las 6 semanas previas al inicio de síntomas, siete pacientes recibieron vacuna antigripal, en todos los casos distinta a la pandémica monovalente. La incidencia anual en mayores de 20 años durante el periodo de vigilancia, sobre un denominador de 4,7 millones de personas-año, fue de 1,20 por 100.000 en hombres y 0,81 en mujeres, creciendo con la edad. En el análisis de altas hospitalarias, las incidencia mensuales calculadas sobre 2.383 pacientes (con código 357.0) admitidos en todo el país entre 2009-2011 (193 provenientes de los centros pertenecientes a la red) eran más altas que la de los casos notificados pero no en el periodo de la campaña de vacunación masiva contra A(H1N1) de diciembre 2009 a marzo 2010.
En lo referente a EM la corrección mediante C-RC con datos prevalentes tuvo un impacto máximo, con un incremento de 110%, a edades de 50-59 años, siendo evidente para todos los grupos una dependencia negativa. La incidencia cruda en el periodo 1998-2007 fue de 3,16 por 100.000 personas-año con un pico e impacto máximo del III método de C-RC en el grupo de 35-44 años, ascendiendo de 9,66 a 15,46. La dependencia de fuentes fue negativa. El perfil de la curva por edades difería de los estudios europeos más recientes. En la serie de datos europea se observaron diferencias de hasta 7 en riesgo relativo en comparación con el estudio de Lorraine, oscilando entre 1,39 (1,01-1,91) en Catania y en las Antillas Francesas de 0,20 (0,16-0,29), siendo mayor en mujeres e incrementándose un 9% anual en ambos sexos, mostrando un patrón norte-sur. Durante los periodos de estudio la incidencia aumentó en países nórdicos en la década de los 80, en poblaciones francesas e italianas en las décadas de los 80 y 90 y en poblaciones griegas y franco-caribeñas en los 90 y posteriores.
Teniendo en cuenta la satisfacción de ocho criterios para caracterizar los estudios de esta tesis como vigilancia o investigación, parecía predominar la vigilancia 7/8 vs 6/8 en ECJe, la investigación 5/8 vs 3/8 en EM y estando equilibradas 6/8 vs 6/8 en SGB.
Conclusiones: Este análisis no apoya la existencia de un exceso de riesgo ocupacional de ECJe para profesiones sanitarias y en particular para ciertas especialidades médicas. Ello no excluye que en algunas profesiones, en las que se ejerce un contacto directo con tejidos de alta infectividad para humanos, pueda existir un sobre-riesgo.
La existencia de casos de SGB asociados a las inmunizaciones con la vacuna monovalente A(H1N1)pdm09 o trivalentes en 2010-2011 es altamente improbable.
La incidencia de EM en Lisboa-Norte es discretamente inferior a la proporcionada en estudios de poblaciones europeas. Las técnicas de C-RC, que deberían ser utilizadas con cautela, sugieren infraestimaciones relacionadas con la búsqueda de casos.
El aumento de la incidencia de EM observada en poblaciones del área económica europea no está restringido a mujeres y sugiere relación con las mejoras diagnósticas.
Existen múltiples razones para considerar la necesidad de la monitorización de la incidencia de EM y vigilar el estado de salud de estas poblaciones.
En las actividades de salud pública relacionadas con los sistemas de vigilancia considerados, la presencia de investigación posterior, simultánea o previa, es sistemática. La actividad en ECJ surge de la vigilancia establecida, la de EM de la investigación y la de SGB se impulsa desde los dos ámbitos.
