Resumen de Conocimiento de la lap, barreras en la comunicación y participación del paciente en las decisiones clínicas
Tradicionalmente (desde la medicina hipocrática), el modelo de relación médico-paciente se ha caracterizado por ser un modelo paternalista, en el que el paciente es mero objeto de la atención sanitaria, sin tener ningún tipo de participación en el proceso de su enfermedad. Este modelo tradicional, paternalista, ha ido evolucionando hasta encontrar a finales del siglo 20, un modelo en el cuál el paciente ejerce un rol más activo, está informado y va tomando parte activa en el proceso de su enfermedad. Por lo que pasamos a un modelo en el que las decisiones son compartidas y no sólo las decisiones sobre el tratamiento a seguir, sino desde el punto de vista de la seguridad clínica, esa asunción de responsabilidades implica también un modelo de riesgos compartidos. Además este cambio en la relación médico-paciente se ve amparado por una serie de cambios normativos en nuestro país como la Ley de Autonomía del Paciente que fortalecen una serie de derechos básicos en el paciente para que pueda ser más autónomo. La Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica, reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de documentación implica una serie de derechos y deberes para el paciente y para el profesional.
Dentro de los derechos que promulga la LAP, aquellos que son más novedosos y sobre los que hemos trabajado en esta tesis son: voluntades anticipadas, derecho a no ser informado y derecho a negarse a recibir un tratamiento. El gran cambio sobre el que pivota esta Ley es la información, se trata de un aspecto primordial para llevar a cabo todos estos derechos, siendo la información un aspecto clave para poder participar.
En la literatura habitualmente se ha descrito un rol activo, pasivo y sumiso del paciente que se corresponde con los diferentes estilos de práctica ejercidos por el profesional sanitario. Siempre sin olvidar que el paciente en este nuevo modelo es el que decide pero nunca sustituyendo al médico. Además de saber qué rol es preferido de los pacientes, entre las barreras que la literatura ha identificado a la participación al paciente desde ambos puntos de vista, destacamos que desde el punto de vista del médico una actitud en la que el médico no quiere hacer partícipe al paciente o la presión asistencial fomenta el rol más pasivo. Y entre los pacientes un bajo nivel socioeconómico, educativo, enfermedades que cursan con mayor comorbilidad dificultan de manera significativa esta participación.
Esta tesis doctoral es el resultado de una serie de estudios concatenados sobre las condiciones que favorecen una participación más activa del paciente en las decisiones clínicas que le afectan. Ha habido cambios normativos en la ley y nos interesaba conocer hasta qué punto esta ley es conocida tanto por pacientes como por profesionales y si además sabían aplicarla. Por otra parte dentro de estos derechos se ha comprobado como la información resulta un elemento esencial en la relación médico-paciente como elemento de comunicación, pues a partir de aquí se hace necesario conocer qué información les llega a los pacientes, qué información desearían tener y qué barreras impiden una correcta comunicación entre paciente y profesional para así poder participar correctamente en la toma de decisiones clínicas. Hemos detectado que una de las barreras que impiden una participación en las decisiones clínicas es la actitud del médico más paternalista, ¿pero realmente el paciente desea que el médico adopte una actitud más proactiva y que le implique en la toma de decisiones?. Otra cuestión estudiada es la escucha activa como potenciador en la relación médico-paciente, pero ¿y su relación con la percepción de la satisfacción del paciente? Y ya por último queríamos indagar y corroborar si un tiempo suficiente en consulta puede garantizar una buena calidad de la asistencia.
En los cinco estudios realizados se ha ido contestando a cada uno de los objetivos planteados. Los sujetos participantes han sido pacientes tanto de primaria como de hospitales de los servicios de medicina, cirugía, consultas externas y urgencias, así como profesionales de centros de salud y de servicios de medicina y quirúrgicos. Los métodos de recogida de datos han sido la encuesta telefónica y la encuesta en papel. El estudio de campo se ha llevado durante dos anualidades 2008 y 2009. Todas las escalas han sido validadas y son fiables, las encuestas en papel han sido autoadministradas y en el caso de las encuestas telefónicas se entrenó a personal para la realización de las mismas.
En nuestro primer trabajo lo que queríamos saber es si realmente tanto los profesionales sanitarios como los pacientes conocían la Ley de Autonomía y las implicaciones que podía suponer, y así sometimos tanto a pacientes como a profesionales a un examen sobre conocimiento de estos nuevos derechos y los resultados fueron los siguientes. Solamente un un 19,7% de los pacientes afirmaron que tenían conocimiento de la LAP. El derecho que menos conocían era saber cuál es la mayoría de edad sanitaria, los encuestados seguían pensando que eran los 18 años. Los profesionales sanitarios fueron también sometidos a examen, 77,6% afirmó haber oído hablar de la LAP, un 88,5% sabría cómo respetar el derecho a la intimidad en el caso de que un familiar directo solicitase información, un 57,3% conocía la edad de mayoría legal sanitaria, un 70% aplicaría correctamente el derecho a no ser informado y solamente un 38,2% respondió correctamente las 3 situaciones planteadas.
Existen diferentes modelos de hacer participar e implicar al paciente en la toma de decisiones clínicas, pero también debemos tener en cuenta qué información es la que necesitan los pacientes, que será distinta en cada caso y qué barreras impiden la participación del paciente en las decisiones clínicas. Un 35,5% de los pacientes entrevistados prefirieron ser informados pero tomar ellos la decisión. Pacientes de centros de salud refirieron como principales barreras el escaso tiempo que les dedica el médico (29,6%) y en el caso de los pacientes de hospitales, las informaciones contradictorias que recibían de diferentes fuentes (19,2%). Los profesionales sanitarios indicaron como principales barreras: La falta de tiempo (43,5%), las dificultades en el idioma con los pacientes inmigrantes (19,2%) y las experiencias negativas del paciente con otros médicos (74,8%). Los pacientes de los centros de salud deseaban que su médico de cabecera les proporcionase más información sobre posibles complicaciones en el curso del tratamiento (80,6%), origen y causas de la enfermedad (85,9%) e información sobre pruebas solicitadas (84,6%). Los pacientes hospitalizados deseaban mayor información sobre posibles interacciones medicamentosas (72,3%) que suponían algún riesgo para ellos y complicaciones en el tratamiento.
Una participación activa en la consulta requiere de una actitud positiva tanto del paciente como del profesional, pero no sabíamos si realmente los pacientes valoran las actitudes e informaciones del médico que favorecen su participación en las decisiones clínicas. Solamente a un 21,30% le explicaron las diferentes alternativas terapéuticas para que pudiera opinar. Si se considera solamente a los pacientes que se declaran satisfechos con la información recibida, hallamos que un 26,6% se quedó con dudas sobre el diagnóstico o el tratamiento y al 75,7% no le informaron sobre alternativas terapéuticas. De esta forma podemos observar que una valoración positiva de la información no presupone que el paciente haya resuelto sus dudas o conozca posibles alternativas terapéuticas. Los resultados de la regresión logística muestran que pese a que el paciente tuvo la sensación de que el médico le escuchaba cuando hablaba (OR=1,4; p=0,04), se incrementa el número de pacientes que se quedan con dudas, el paciente todavía sigue favoreciendo una actitud del médico paternalista, es decir siguen quedándose con dudas pese a que manifiestan que su médico les ha escuchado.
Por lo que respecta a las habilidades de comunicación, se ha insistido mucho en habilidades como la gestión de la consulta, la claridad del mensaje, responder a las preguntas del paciente, pero poco se ha insistido en la escucha activa, es por ello que con este estudio se intenta contestar a la pregunta de si realmente la escucha activa tiene un efecto sobre la satisfacción del paciente. Para ello se planteó un modelo teórico en el que la escucha activa era precursora de la variable relación médico-paciente y a su vez ésta sobre la satisfacción del paciente. Se confirmó la bondad del ajuste del modelo teórico (p<0,01; GFI=0,98; SRMR=0,038; AGFI=0,927).
Hasta el momento actual se ha estudiado de forma sistemática si el estilo de práctica del médico influye en la satisfacción del paciente y en su cumplimiento terapéutico, pero no sabemos si las posibilidades de interacción con el médico contribuyen a que el paciente tenga una información adecuada para participar de forma activa en su propio cuidado. Los pacientes informaban que no se les había dado información sobre posibles complicaciones en el tratamiento cuando la consulta duraba menos de 10 minutos tanto en primaria (69,5%) como en pediatría (77,2%). Los resultados de la regresión logística muestran que no informar de precauciones en el tratamiento (OR=0,47; p=0,001), menor duración de la consulta (OR=1; p=0,01), cambio frecuente de médico (OR=2,04; p=0,001), sensación de no tener tiempo suficiente para hablar con el médico (OR=0,47; p=0,001) incidió en un mayor número de pacientes que necesitaron acudir una segunda visita al médico por experimentar reacciones indeseables o inesperadas. Así cuando el tiempo de consulta es inferior a los 10 minutos o cuando es mucho superior, se incrementa el número de complicaciones que sufre el paciente y esto tiene un efecto rebote que incide en el número de consultas innecesarias por el mismo proceso. Involucrar a los pacientes en la toma de decisiones constituye un ejercicio de flexibilidad y de adaptación por parte del médico, que le exige tener curiosidad por el paciente como persona, por lo que piensa, por sus valores y por sus expectativas adaptando su conducta comunicativa a las necesidades del aquí y ahora de cada paciente y situación. La exploración activa de los valores y las expectativas del paciente supone la priorización por parte del médico de un diálogo clínico significativo, algo que representa el epicentro del acto clínico en la medida que refleja la responsabilidad ética global que tiene el profesional hacia su paciente y hacia la sociedad. Esto sin duda exige creatividad, intuición y buen juicio y además ejercerlos en cada encuentro. Si así se hace, ofrecer más o menos información, compartir más o menos una decisión o el poder o la incertidumbre será adecuado independientemente de que se cumplan o no otras tareas, entre ellas la exposición y discusión de opciones, lo cual ahora deviene como algo secundario, algo que está en función de lo anterior.
