Resumen de Neumonías bacterianas graves de adquisición comunitaria en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Factores asociados a la mortalidad y desarrollo de un sistema pronóstico
Las neumonías bacterianas constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con infección por el VIH.
En los pacientes inmunocompetentes con neumonía de adquisición comunitaria han sido consensuados criterios de gravedad que permiten configurar un grupo de pacientes con mayor mortalidad en el que recomendar un tratamiento antimicrobiano empírico, una aproximación diagnóstica y un soporte vital particulares.
Sin embargo, los pacientes con neumonía bacteriana de adquisición comunitaria e infección por el VIH han sido siempre excluidos de estas recomendaciones, no habiéndose evaluado con anterioridad si los criterios de gravedad establecidos para pacientes inmunocompetentes son capaces de predecir la mortalidad en los pacientes con infección por el VIH y si, consiguientemente, son aplicables en estos enfermos.
A pesar de que las neumonías bacterianas son la primera causa de ingreso hospitalario en los pacientes con infección por el VIH, no existen pautas que establezcan la indicación de hospitalización en estos enfermos. Por este motivo, se tiende a hospitalizar siempre a estos pacientes con neumonía de adquisición comunitaria, al igual que se hace con otros inmunodeprimidos.
Los estudios de Fine et al., han definido unos factores que permiten identificar, en la población general, grupos de pacientes con neumonías de adquisición comunitaria con bajo riesgo de mortalidad y que pueden ser tratados de forma ambulatoria. No obstante, este sistema pronóstico también excluye expresamente a los pacientes con infección por el VIH.
Un sistema pronóstico que defina aquellos enfermos con neumonía bacteriana e infección por el VIH que puedan ser tratados extrahospitalariamente deben basarse en el conocimiento de factores asociados a la mortalidad. Hasta el momento, no han sido realizados estudios prospectivos y/o multicéntricos que analicen los factores pronósticos de las neumonías comunitarias bacterianas en este grupo de enfermos.
Las preguntas de investigación e hipótesis que surgen a raíz de estos datos son:
a) ¿Cuáles son los factores asociados a la mortalidad de las neumonías bacterianas de adquisición comunitaria en pacientes con infección por el VIH? b) ¿Puede determinarse un sistema pronóstico aplicable la primera vez que se atiende al enfermo, capaz de identificar a pacientes con infección por el VIH y neumonía bacteriana comunitaria con bajo riesgo de muerte y que por lo tanto podrían ser tratados de forma ambulatoria? c) La hipótesis planteada sería: “ A pesar de que los criterios de gravedad de la American Thoracic Society han sido definidos para pacientes inmunocompetentes, éstos pueden predecir la mortalidad en pacientes con infección por el VIH con neumonía bacteriana de adquisición comunitaria”.
El espectro etiológico de las neumonías comunitarias graves en la población general es diferente al de las neumonías de curso benigno. Esta diferencia etiológica y la mayor mortalidad de las neumonías graves, justifica que distintos paneles de expertos hayan propuesto pautas de tratamiento antimicrobiano empírico diferencias, según la gravedad de la neumonía, para pacientes inmunocompetentes. En los pacientes con infección por el VIH y neumonía bacteriana de adquisición comunitaria nunca se ha analizado este aspecto, desconociéndose si existen diferencias en la etiología de la neumonías según el nivel de gravedad clínica, no existiendo tampoco ninguna recomendación terapéutica empírica según la gravedad clínica de la neumonía, por lo que se plantea las siguientes preguntas de investigación:
a) ¿Cuál es la etiología de las neumonías bacterianas graves de adquisición comunitaria de pacientes con infección por el VIH? b) ¿Cuál es la etiología en determinadas situaciones de la neumonía gravadas con una elevada mortalidad en la población general como es el caso del shock séptico? El conocimiento de éstos factores pronóstico, la determinación de la aplicabilidad de los criterios de gravedad para neumonías de adquisición comunitaria en la población general para los enfermos con infección por el VIH y la descripción de la etiología y aspectos clínicos y evolutivos de las neumonías bacterianas de adquisición comunitaria graves en estos pacientes permitirían: a) la instauración de un tratamiento antimicrobiano empírico precoz y adecuado, y b) determinar el ámbito en que debe ser tratado el enfermo, pudiendo evitar hospitalizaciones innecesarias, con el consiguiente ahorro de recursos que esto supondría.
Objetivo general:
El objetivo general de este estudio ha sido analizar las neumonías bacterianas de adquisición comunitarias en pacientes con infección por el VIH, determinando los factores pronóstico y la etiología de las mismas, y establecer una regla pronostica aplicable en la evaluación inicial de esta enfermedad que permita decidir sobre el tipo de cuidados que requieren los pacientes.
Objetivos particulares:
Los objetivos particulares han sido los siguientes:
1. Analizar el pronóstico de las neumonías bacterianas comunitarias en pacientes con infección por el VIH.
a) Determinar la mortalidad de las neumonías bacterianas durante el ingreso hospitalario.
b) Conocer la estancia hospitalaria de las neumonías no bacterianas y de las neumonías bacterianas.
c) Analizar el ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos de los pacientes con neumonías bacterianas y de aquellos con neumonías no bacterianas.
d) Determinar los factores asociados a la mortalidad en las neumonías bacterianas de adquisición comunitaria.
2. Estudiad las neumonías comunitarias graves en pacientes infectados por el VIH.
a) Conocer la etiología de la neumonía bacteriana grave de adquisición comunitaria en el paciente infectado por el VIH.
b) Determinar la aplicabilidad de los criterios de gravedad de la American Thoracic Society modificados, como predictores de mortalidad en los pacientes con infección por el VIH.
c) Establecer un modelo predictivo de mortalidad en neumonías bacterianas de adquisición comunitaria en pacientes con infección por el VIH, modelo que debe estar constituido por variables aplicables en el momento del diagnóstico de la neumonía.
Objetivos Secundarios:
Los objetivos secundarios de este estudio han sido:
1. Determinar la incidencia de las neumonías de adquisición comunitaria en pacientes con infección por el VIH en la población adulta con ingreso hospitalario, analizando:
a) Frecuencia de las neumonías comunitarias referida a la población atendida en el área hospitalaria.
b) Frecuencia de las neumonías en el global de los ingresos hospitalarios de adultos.
c) Frecuencia de las neumonías en los pacientes adultos con infección por el VIH e ingreso hospitalario.
d) Frecuencia de las neumonías bacterianas de adquisición comunitaria en el global de los ingresos hospitalarios y en concreto en el total de los pacientes con infección por el VIH.
2. Determinar los factores asociados al desarrollo de una neumonía bacteriana en el paciente con infección por el VIH.
3. Conocer el espectro etiológico de las neumonías bacterianas y no bacterianas de adquisición comunitaria.
4. Determinar la contribución etiológica de L. pneumophila, M. pneumoníae, C. burnetii y Chlamydia spp. en las neumonías bacterianas comunitarias.
5. Estudiar las características de la presentación clínica y radiológica de las neumonías bacterianas comunitarias, en especial las de aquellas causadas por H. influenzae, P. aeruginosa y R. equi.
CONCLUSIONES 1. Las neumonías comunitarias constituyen una causa frecuente de morbilidad en la población con infección por el VIH. Asimismo son una causa importante de ingreso en este grupo de enfermos, suponiendo un 23,3% del global de hospitalizaciones.
2. El consumo de drogas por vía inhalatoria, el antecedente de neumonía bacteriana en el año previo al diagnóstico y el sexo femenino son características observadas con mayor frecuencia en las neumonías bacterianas que en las no bacterianas. Por su parte, estas últimas ocurren de manera más común en pacientes más inmunodeprimidos y en aquellos cuya categoría de riesgo para la infección por el VIH son las relaciones homosexuales entre varones.
3. A diferencia de lo que ocurre en otras áreas geográficas, en Andalucía, Mycobacterium tuberculosis es el agente etiológico más frecuente de las neumonías de adquisición comunitaria en los pacientes con infección por el VIH. Pneumocystis carinii constituye la segunda causa dentro de las neumonías no bacterianas.
4. Las neumonías bacterianas constituyen un grupo importante dentro de las neumonías de adquisición comunitaria en los pacientes con infección por el VIH. Su espectro etiológico es muy amplio, siendo Streptococcus pneumoniae la etiología más frecuente seguida por Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae. Los bacilos gramnegativos constituyen una aportación considerable a las etiologías de estas neumonías. Otros agentes valorables por su frecuencia son Staphylococcus aureus y Rhodococcus equi.
5. Las neumonías causadas por microorganismos clásicamente responsables de las neumonías atípicas tienen globalmente una baja frecuencia en los pacientes con infección por el VIH destacando, entre ellas, Mycoplasma pneumoniae.
6. El diagnóstico etiológico de las neumonías bacterianas se establece en los pacientes con infección por el VIH en una proporción similar a la observada en la población inmunocompetente. El cultivo de esputo muestra una buena concordancia con los aislamientos en muestras estériles. La punción aspirativa pulmonar con aguja fina es una técnica a destacar por su elevada sensibilidad.
7. Las neumonías por H. influenzae se acompañaron de una clínica fundamentalmente típica. La afectación radiología bilateral y las forma subaguda de presentación ocurrieron con mayor frecuencia en aquellos pacientes más inmunodeprimidos. A pesar de afectar a pacientes muy deteriorados inmunológicamente la mortalidad de esta neumonía es similar a la de la población general.
8. Las neumonías por R. equi se caracterizan por su curso subagudo, la presencia de cavitaciones y su aparición en pacientes gravemente inmunodeprimidos.
9. Dado que las posibilidades etiológicas de las neumonías bacterianas en los pacientes con infección por el VIH son muy diversas y que no existen hallazgos patognomónicos, independientemente de que ciertas características clínicas y radiológicas puedan sugerir una determinada etiología, es importante en estos enfermos intentar llegar a un diagnóstico microbiológico de la neumonías bacteriana.
10. El tratamiento empírico podría realizarse con una cefalosporina de tercera generación con actividad frente a neumococos o con un betalactámico más un inhibidor de betalactamasas. En el caso de presencia de shock séptico, cavitaciones o un deterioro inmunológico grave debería utilizarse un fármaco cuyo espectro incluya también a P. aeruginosa.
11. Los factores asociados de forma independiente a la mortalidad por neumonía bacteriana de adquisición comunitaria en pacientes con infección por el VIH son las presencia de shock séptico, CD4 + <100/μl y la progresión radiológica a las 48 horas de tratamiento antimicrobiano. La ausencia de estos factores selecciona un grupo de pacientes con una mortalidad mínima.
12. Los criterios de gravedad de la American Thoracic Society establecidos para la población general son válidos para predecir la mortalidad en los pacientes con infección por el VIH con neumonías bacterianas de adquisición comunitaria.
13. Un sistema pronóstico constituido por cinco criterios; presencia de shock séptico, CD4+<100/ μl, cavitación, derrame pleural o extensión bilateral es equiparable en términos de valor predictivo negativo, valor predictivo positivo y sensibilidad a los criterios de gravedad de la American Thoracic Society. Este sistema ofrece como ventaja, respecto a estos últimos, su aplicabilidad para decidir el ingreso hospitalario del paciente con infección por el VIH y neumonías bacteriana. La validación de estos criterios en cohortes independientes permitiría su generalización en la práctica clínica.
