Resumen de Impacto del shock durante la fase de resucitación en la mortalidad de enfermos con necrosis epidérmica tóxica (net)

José Antonio Valero-Sánchez-Concha Delgado

• español

  RESUMEN ANTECEDENTES. La relación entre la resucitación y el desarrollo de disfunción de órganos con ciertos desenlaces está bien establecida en el enfermo crítico en general y en el enfermo quemado crítico en particular. Los pacientes con necrólisis epidérmica tóxica (NET) se asemejan a los pacientes quemados en su fisiopatología (relacionada con la pérdida cutánea extensa) y son tratados óptimamente en unidades de grandes quemados. Sin embargo, el patrón de disfunción de órganos y de resucitación, y su relación con la mortalidad, no han sido estudiados previamente.

  OBJETIVOS. (1) Definir los patrones de mortalidad en pacientes con NET. (2) Describir el patrón de resucitación de pacientes con NET y estudiar su relación con la mortalidad.

  (3) Identificar las variables relacionadas con la resucitación que mejor discriminan la mortalidad. (4) Comparar el comportamiento discriminativo de las variables relacionadas con la resucitación con el de otras variables pronosticas en uso común. (5) Estudiar la relación entre la administración de noradrenalina durante la fase de resucitación y desenlaces desfavorables como la disfunción de órganos subsiguiente y la mortalidad.

  (6) Proponer criterios que definan una resucitación inadecuada en pacientes con NET.

  MATERIAL Y MÉTODOS. Se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas de pacientes con el diagnóstico de NET. Se recogieron las variables demográficas y clínicas pertinentes para valorar la disfunción de órganos durante los días 0-3 y la resucitación (fluidos, equilibrio ácidos-base). Las variables cualitativas y continuas se compararon, respectivamente, con la prueba de la Chi cuadrado y de la U de Mann- Whitnney. Se realizó un análisis estimativo multivariante de regresión logística para estimar la asociación de las variables de interés. La fuerza de la asociación se midió mediante la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza del 95%. Las variables se presentan como porcentaje (variables cualitativas) o como mediana y rango intercuartil (variables continuas). Los datos se trataron de forma disociada reversiblemente, de acuerdo con el Comité Ético de Investigación Clínica.

  RESULTADOS. Se estudiaron 84 pacientes (edad 50 [34-67] años, superficie cutánea afectada 75 [50-90]%), APACHE II 13 [11-16], mortalidad 16 casos [19%]). Dos pacientes fallecieron ≤72 h tras el ingreso, y 14 fallecieron posteriormente. Entre los pacientes no supervivientes de forma precoz (n=2), el SOFA (días 0-3) fue marcadamente superior al SOFA del resto de los pacientes (n=82), y se apreció disfunción de todos los órganos (cardiovascular, respiratorio, renal, hepático y hematológico). El tiempo de traslado al centro especializado fue mayor en los no supervivientes de forma precoz que en el resto de los pacientes. Entre los pacientes no supervivientes de forma tardía (n=14), el SOFA (días 0-3) fue mayor que el SOFA de los supervivientes (n=68), pero la diferencia entre los grupos fue menor que en el caso de los no supervivientes precoces. Entre pacientes no supervivientes de forma tardía, las disfunciones (siempre durante los días 0-3) cardiovascular y respiratoria fueron factor de riesgo de mortalidad, mientras que las disfunciones renal, hepática y hematológica no se asociaron con la mortalidad. La administración de una mayor cantidad de fluidos (ingresos, balance [ingresos-diuresis], y ratio [ingresos/diuresis]) se asoció con la mortalidad. Sin embargo, tras normalizar estas variables (ingresos, balance, ratio) de acuerdo con la superficie cutánea afectada, esta relación se perdió.

  Entre las variables relacionadas con la resucitación, la ratio ingresos/diuresis (día 2) y el pH arterial (día 1) se relacionaron más con la mortalidad, con una capacidad de discriminación comparable a la del APACHE II. Los pacientes que recibieron noradrenalina durante la fase de resucitación (i.e., aquellos con SOFA cardiovascular >2) presentan subsiguientemente mayor disfunción de órganos y mayor mortalidad.

  CONCLUSIONES. (1) Los pacientes con NET que fallecen obedecen a dos patrones de características clínicas y fisiopatológicas bien diferenciadas. (2) Una mayor administración de fluidos durante la fase de resucitación no se relaciona con una mayor mortalidad si se considera la superficie cutánea afectada. (3) La ratio ingresos/diuresis (día 2) y el pH arterial (día 1) son, entre todas las variables relacionadas con la resucitación, las que poseen las mejores propiedades discriminativas de mortalidad. (4) La ratio ingresos/diuresis (día 2) y el pH arterial (día 1) discriminan la mortalidad con las mismas características que otras variables aceptadas como pronosticas (como el APACHE II, SAPS II, y SOFA). (5) Los pacientes que reciben noradrenalina durante la fase de resucitación presentan subsiguientemente mayor disfunción de órganos y mayor mortalidad. (6) Se proponen como criterios de resucitación inadecuada una ratio ingresos/diuresis elevada, un pH arterial disminuido, y la necesidad de administración de noradrenalina durante la fase de resucitación. Los valores propuestos para las variables continuas son 3,751 ml/kg/h (día 2) y 7,375 (día 1) para la ratio y el pH arterial, respectivamente.

• English

  ABSTRACT BACKGROUND. The relationship between resuscitation and the development of organ dysfunction with certain outcomes is well established in the critical patient in general and in the critically ill patient in particular. Patients with toxic epidermal necrolysis (NET) resemble patients burned in their pathophysiology (related to extensive skin loss) and are treated optimally in large burn units. However, the pattern of organ dysfunction and resuscitation, and its relationship with mortality, have not been previously studied.

  OBJECTIVES. (1) Define mortality patterns in patients with NET. (2) Describe the pattern of resuscitation of patients with NET and study their relationship with mortality.

  (3) To identify the variables related to resuscitation that best discriminate mortality. (4) To compare the discriminative behavior of variables related to resuscitation with that of other prognostic variables in common use. (5) To study the relationship between noradrenaline administration during the resuscitation phase and unfavorable outcomes such as subsequent organ dysfunction and mortality. (6) To propose criteria that define an inadequate resuscitation in patients with NET.

  MATERIAL AND METHODS. We reviewed retrospectively the medical records of patients with the diagnosis of NET. The relevant demographic and clinical variables were collected to assess organ dysfunction during days 0-3 and resuscitation (fluid, acid-base balance). The qualitative and continuous variables were compared, respectively, with the Chi square test and the Mann-Whitnney U test. A multivariate logistic regression analysis was performed to estimate the association of the variables of interest. The strength of the association was measured by the odds ratio (OR) and its 95% confidence interval. The variables are presented as percentage (qualitative variables) or as median and interquartile range (continuous variables). The data were treated reversibly dissociated, according to the Ethical Committee of Clinical Research.

  RESULTS. We studied 84 patients (age 50 [34-67] years, skin surface affected 75 [50- 90]%), APACHE II 13 [11-16], mortality 16 cases [19%]). Two patients died ≤72 h after admission, and 14 died later. Among the patients who did not survive early (n = 2), the SOFA (days 0-3) was markedly superior to the SOFA of the rest of the patients (n = 82), and dysfunction of all organs (cardiovascular, respiratory , Renal, hepatic and hematological). The time of transfer to the specialized center was higher in the nonsurvivors early than in the rest of the patients. Among non-survivors late (n = 14), SOFA (days 0-3) was greater than the survivors' SOFA (n = 68), but the difference between groups was lower than in the case of Not early survivors. Among late non-survivors, cardiovascular and respiratory dysfunctions (always 0-3) were a risk factor for mortality, whereas renal, hepatic and hematologic dysfunctions were not associated with mortality.

  The administration of more fluid (income, balance [income-diuresis], and ratio [income / diuresis]) was associated with mortality. However, after normalizing these variables (income, balance, ratio) according to the affected skin surface, this relationship was lost.

  Among the variables related to resuscitation, the income / diuresis ratio (day 2) and arterial pH (day 1) were more related to mortality, with a discrimination capacity comparable to that of APACHE II. Patients receiving noradrenaline during the resuscitation phase (i.e., those with cardiovascular SOFA> 2) subsequently exhibit increased organ dysfunction and increased mortality.

  CONCLUSIONS. (1) Patients with OSD who die are obeyed by two well-differentiated clinical and pathophysiological characteristics. (2) Increased fluid administration during the resuscitation phase is not related to increased mortality if the affected skin surface is considered. (3) The income / diuresis ratio (day 2) and arterial pH (day 1) are, among all variables related to resuscitation, those with the best discriminative properties of mortality. (4) The income / diuresis ratio (day 2) and the arterial pH (day 1) discriminate mortality with the same characteristics as other variables accepted as forecasts (such as APACHE II, SAPS II, and SOFA). (5) Patients receiving noradrenaline during the resuscitation phase subsequently exhibit increased organ dysfunction and increased mortality. (6) Inadequate resuscitation criteria are proposed as a high income / diuresis ratio, a decreased arterial pH, and the need to administer