Impacto del plan de atención al paciente con ictus de la Comunidad de Madrid en la evolución organizativa y asistencial de la enfermedad: análisis del periodo 2008-2015

• Autores: A. Ximénez Carrillo Rico
• Directores de la Tesis: José Vivancos Mora (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2017
• Idioma: español
• Número de páginas: 120
• Tribunal Calificador de la Tesis: Exuperio Díez Tejedor (presid.), Blanca Fuentes Gimeno (secret.), Antonio Carmelo Gil Nuñez (voc.), Jaime Masjuan Vallejo (voc.), Rocío Vera Lechuga (voc.)
• Materias:
  • Antropología
    • Antropología cultural
      • Medicina tradicional
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
• Resumen

  • Introducción: La atención al ictus es un ejemplo de coordinación multidisciplinar, tanto en la fase aguda como en el manejo posterior. Se conoce como cadena asistencial a la coordinación de todos los eslabones que participan en la atención urgente al ictus, empezando por la educación de la población en la identificación de los síntomas, los servicios de emergencias extrahospitalarios, los centros de atención primaria y los servicios de urgencias hasta llegar a las Unidades de Ictus donde estos pacientes serán atendidos por neurólogos especializados en esta enfermedad. Se trata de una patología tiempo dependiente donde la identificación de los síntomas, el traslado urgente y los cuidados generales iniciales son cruciales para asegurar una buena evolución. La puesta en marcha de sistemas organizativos asistenciales comunitarios ha demostrado tener una gran influencia en la eficiencia asistencial en las patologías tiempo dependiente, en general, y del ictus en particular. En la Comunidad de Madrid, se instaura a partir de 2008, un nuevo sistema organizativo para la asistencia al ictus. Con este estudio se pretende evaluar el impacto en la evolución de los indicadores asistenciales y del modelo organizativo relacionados con la puesta en marcha y actualización del Plan de Atención a los Pacientes con Ictus en la Comunidad de Madrid (PAICM), analizando de forma conjunta los cambios que se han producido en los indicadores asistenciales recogidos en las sucesivas evaluaciones periódicas realizadas en 2008, 2009, 2011, 2013 y 2015 y la evolución del modelo organizativo comunitario a lo largo de estos años.

    Hipótesis y objetivos: La puesta en marcha del PAICM y sus sucesivas actualizaciones han mejorado la asistencia a pacientes que han sufrido un ictus en nuestra Comunidad. La evaluación periódica ha permitido la identificación de debilidades y puntos de mejora de los protocolos asistenciales en curso. Los objetivos son: Valorar el impacto de la puesta en marcha y evolución del PAICM en los indicadores asistenciales y estrategias organizativas registrados en las evaluaciones realizadas en los años 2008, 2009, 2011, 2013 y 2015. Evaluar el cumplimiento de los objetivos establecidos por el PAICM. Identificar las debilidades del sistema. Valorar las posibles estrategias de mejora.

    Metodología: El análisis de la puesta en marcha del Plan de Atención al paciente con Ictus de la Comunidad de Madrid (PAICM) se realizó a través de la recopilación de un formulario de recogida de datos diseñado a tal efecto que fue cumplimentado por los centros participantes con cada caso consecutivo atendido en el periodo de estudio.

    Su diseño y objetivos fue consensuado por un panel de neurólogos expertos del Foro de Ictus de la Asociación Madrileña de Neurología. Además, el formulario fue presentado en cada edición a todos los centros implicados con el objetivo de modificar o incluir mejoras relevantes. Todos los compañeros que participaron en la recogida de datos tuvieron la oportunidad de participar en el diseño del estudio. El estudio se diseña con una finalidad descriptiva y longitudinal. Se trata de un estudio prospectivo que va a requerir la participación de múltiples hospitales para lograr una correcta evaluación. Para lograr este desafío metodológico se estableció un periodo de 2 semanas en las que se registraría, por parte de los Neurólogos de los centros participantes, todos los casos atendidos con sospecha de ictus o ataque isquémico transitorio AIT. Tras las primeras evaluaciones se ajustó la definición de los criterios de inclusión a sospecha de ictus o AIT de menos de 24 horas de evolución. Esta es la definición que ha perdurado en las sucesivas evaluaciones y para el análisis comparativo de la presente tesis se excluyeron los pacientes con más de 24 horas registrados en las primeras evaluaciones para que el criterio de inclusión fuese homogéneo para el análisis de resultados. A partir de 2011 se decide ampliar la evaluación a los Hospitales sin Unidad de Ictus. Por cada caso atendido se recogieron variables demográficas (sexo y edad) y variables relacionadas con el proceso asistencial (utilización de los Servicios de Emergencias Médicas, activación del código ictus, medios de transporte al hospital, tiempos asistenciales, pruebas diagnósticas realizadas al paciente, diagnóstico inicial, tratamientos realizados y destino del paciente desde la urgencia). Los datos se recogieron al momento de atender al paciente en un formulario en papel por el neurólogo de guardia que posteriormente fueron enviados por fax (años 2008 y 2009) o por medio de un formulario electrónico (años 2011, 2013 y 2015) al centro coordinador del estudio donde se realizó el análisis. Las variables cualitativas se resumieron en proporciones y las diferencias entre los grupos se compararon por medio del test del Chi Cuadrado, las variables cuantitativas continuas se resumieron con la mediana y los percentiles 25 y 75 y se compararon por medio del test de Kruskal-Wallis dado que ninguna de las variables de este tipo en el estudio presentó una distribución normal. Se consideró la significación estadística como p<0,05. El análisis estadístico se realizó con los programas OpenEpi (versión online), R y SPSS versión 19.

    Resultados: En la evaluación de las Unidades de Ictus (UI) participaron todas las que habían logrado la certificación y disponían de zonificación asignada para la atención de las emergencias extrahospitalarias en el momento del estudio. Se recogieron un total de 1092 casos resultando un promedio de 91 casos por cada semana del estudio.

    A partir del año 2011 se decide ampliar la evaluación a los Hospitales sin Unidad de Ictus. En las evaluaciones de 2011, 2013 y 2015 participaron 12, 13 y 15 hospitales sin Unidad de Ictus acreditada, respectivamente. Se recogieron un total de 446 casos resultando un promedio de 74 casos por cada semana del estudio. Para poder analizar con detalle cada una de las particularidades de un registro cronológico tan extenso y dada la complejidad creciente de las evaluaciones sucesivas, abordaremos de forma estructurada nuestro análisis:

    1. PUESTA EN MARCHA DEL PLAN. EVALUACIÓN 2008-2009: Aumento de la activación de Códigos Ictus (51.8%). Reducción en la llegada de los pacientes por medios propios (31.8%). Aumento de la proporción de pacientes atendidos < 3 horas (73%). Reducción del porcentaje de patología no vascular (8%). Reducción en los tiempos de atención intrahospitalarios: Puerta-NRL (21.5 min), Puerta-TC (41 min), Puerta-aguja (45 min). Incremento en proporción y valor absoluto de trombolisis intravenosa: porcentaje sobre total de ictus (16.8%), porcentaje sobre ictus isquémicos (26.1%), porcentaje sobre ictus isquémicos con Código Ictus activado (51.3%). Incremento en proporción y valor absoluto de pacientes ingresados en camas de Unidad de Ictus agudos (53.7%).

    2. MANTENIMIENTO DEL PLAN. EVALUACIÓN 2011 A 2015 EN UNIDADES DE ICTUS: Se aprecia un aumento significativo (p<0,05) en activaciones de código ictus, pasando del 36.4% en 2008 a casi el doble, un 64.2% en 2015. Respecto al medio de transporte de llegada al hospital, destaca que en promedio la mitad de los pacientes llega por medio de los Servicios de Emergencias Extrahospitalarias y que esta proporción aumentó significativamente (p<0,05) entre los períodos 2008 y 2015, asociado a una disminución del traslado por medios propios, que pasó de la mitad de los casos en 2008 a un tercio en 2015. Aproximadamente el 80% de los pacientes ingresó con diagnóstico de infarto cerebral o AIT y esa proporción no varió de forma significativa durante los periodos en estudio. La diferencia a la baja que encontramos entre el porcentaje de casos de patología no vascular en 2008 respecto a los años siguientes es significativa (p<0,05), esto es relevante puesto que los casos no vasculares pueden considerarse como falsos positivos del sistema del código ictus. Desde el año 2009 la distribución en el diagnóstico de los pacientes ha sido muy similar. Este dato es de especial relevancia para valorar los recursos necesarios en un sistema de organización asistencial de la magnitud que nos ocupa. Uno de los datos más relevantes es la disminución en los tiempos asistenciales intrahospitalarios, puerta-valoración por Neurología y puerta-TAC que descendieron drásticamente a partir de 2008, en ambos casos las diferencias de las medianas son estadísticamente significativas (p<0,05) entre 2008 y 2009, no así al comparar por pares las variaciones entre 2009, 2011, 2013 y 2015. En el año 2008 se realizó tratamiento trombolítico con rtPA intravenoso al 5,6% de los casos atendidos, Se produjo un aumento estadísticamente significativo (p<0,05) en el año 2009 cuando se llegó a tratar al 16,8% de los casos, de ahí en adelante la cifra ronda el 12-14% sin que haya diferencias en las comparaciones por pares entre 2009, 2011, 2013 y 2015. Dentro de los pacientes con diagnóstico de infarto podemos profundizar más en nuestra valoración ajustando dicha proporción sobre los verdaderos pacientes objetivo que serían aquellos que llegan como Código Ictus, es decir, pacientes previamente independientes, atendidos con un tiempo de evolución que permita el tratamiento, es decir, menor de 4 horas y media. Realizando este análisis podemos observar que el porcentaje de pacientes tratados con trombolisis iv con estas condiciones pasa del 35% en 2008 al 44,4% en 2015. Podemos afirmar que 1 de cada 2 pacientes con diagnóstico de infarto cerebral, previamente independientes, que se trasladaron con la activación de Código Ictus y que fueron valorados en menos de 4 horas y media, recibieron el tratamiento. En el año 2015, la incorporación de 3 nuevas Unidades de Ictus no incrementa de forma significativa el porcentaje de trombolisis iv sobre la muestra a estudio, pero hay que destacar el incremento en el número absoluto, pasando de 32 a 55 pacientes tratados en el periodo de análisis de 2013 y 2015 respectivamente. El uso de la trombectomía mecánica era anecdótico en las evaluaciones de 2008 a 2011 y a partir de entonces podemos apreciar la instauración y el crecimiento exponencial, con tasas de 5.4% y 12.1% en 2013 y 2015 respectivamente sobre el total de pacientes con diagnóstico de infarto cerebral. En promedio más de la mitad de los pacientes ingresó en las camas de la Unidad de Ictus Agudos y este porcentaje se incrementó de forma significativa (p<0,05) del 26,5% al 53,7% entre los periodos 2008 y 2015 respectivamente.

    3. HOSPITALES SIN UNIDAD DE ICTUS (2011-2015): En esta categoría de hospitales se registra un porcentaje significativamente elevado de acceso a las urgencias por “medios propios” en más del 60% en promedio. El 46% de los pacientes llega en menos de 4,5 horas, un 49% en menos de 6 horas y un 61% en menos de 9 horas. Esto supone una pérdida de la oportunidad de tratamiento al haber llegado la mayoría por medios propios de forma inadecuada a un Hospital sin Unidad de Ictus. En promedio, más de un tercio de los pacientes cumplían criterios de activación del Código Ictus y de ellos en más de la mitad de los casos no fue activado. El 43% de los casos cumplía criterios de ingreso en Unidad de Ictus, pero se realizó el traslado en menos del 10% de los casos atendidos.

    Conclusiones: La puesta en marcha del PAICM ha demostrado mejorar la asistencia a los pacientes con ictus objetivada en todos los indicadores evaluados. Se han logrado mantener y en muchos casos mejorar los estándares de calidad alcanzados, a lo largo del periodo 2011-2015. La incorporación de 3 nuevas UI en 2015 ha proporcionado una mejora significativa en nuestro sistema permitiendo acceder a dichas unidades a un mayor número de pacientes e incrementando el número absoluto de tratamiento de reperfusión en fase aguda. Se ha mantenido una actualización constante de los protocolos asistenciales incorporando de forma efectiva los nuevos tratamientos disponibles para el tratamiento del ictus, en especial el tratamiento endovascular. En los hospitales sin unidad de ictus, el porcentaje de pacientes que acude por medios propios a los HSU se ha mantenido muy elevado, con un promedio del 60%, que indica la necesidad de campañas poblacionales en esas áreas sanitarias. La discrepancia entre el elevado porcentaje de pacientes que cumplen teóricamente criterios de CI y la activación real, así como la baja tasa de traslados a HCU indican la necesidad de campañas profesionales y la actualización de los protocolos de actuación de los HSU. El elevado porcentaje de pacientes que cumplen criterios de ingreso en una Unidad de Ictus y permanecen en HSU indica la necesidad adoptar nuevas medidas que mejoren la equidad en nuestra región, como por ejemplo incrementando el número de camas de UI disponibles o mejorando el acceso de estos pacientes a las UI existentes.