Evaluación de la efectividad clínica y social de una unidad de dolor crónico

• Autores: Raquel Peláez Romero
• Directores de la Tesis: Fernando Gilsanz Rodríguez (dir. tes.), José Luis Aguilar Sánchez (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2018
• Idioma: español
• Número de páginas: 204
• Tribunal Calificador de la Tesis: J. A. Rodríguez Montes (presid.), Luis Enrique Muñoz Alameda (secret.), C. Pérez Hernández (voc.), Antonio Pajuelo Gallego (voc.), Emilia V. Guasch Arévalo (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Cirugía
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
• Resumen
  • español

    Presentamos un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y longitudinal para evaluar la efectividad clínica y social de una unidad de dolor crónico. A pesar del desarrollo de las unidades de dolor en las últimas décadas y del elevado coste de los programas de tratamiento multidisciplinar, las unidades de dolor no son siempre efectivas. Para conocer su efectividad y eficiencia debería haber evaluaciones con seguimiento a largo plazo, ya que los estudios existentes son heterogéneos, de calidad variable, y ofrecen una evidencia limitada de su beneficio a medio o largo plazo. Para aportar nuevos datos que esclarezcan el alcance de la efectividad en el tratamiento del dolor crónico, se analizarán los resultados obtenidos durante ocho años en la Unidad de Dolor Crónico que atiende a una población de referencia de 290.000 habitantes en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares.

    Objetivos El propósito del estudio es comprobar y cuantificar la efectividad clínica de una unidad de dolor crónico, así como establecer los tratamientos óptimos en los distintos tipos de dolor. Para ello se describirán las características demográficas y clínicas de los pacientes en la primera visita, y se comparará con la situación clínica en su última visita a la unidad de dolor. Se analizará la respuesta de los distintos tipos de dolor crónico a los tratamientos instaurados, estableciendo la relación entre el grado de remisión del dolor y los distintos tipos de terapias. Todo lo anterior podría esclarecer cuáles son las áreas de mejora de la unidad de dolor que lleven a modificaciones de la práctica clínica, desde protocolizar los tratamientos más efectivos en cada tipo de dolor hasta mejorar la base de datos de cara a futuros estudios.

    Material y métodos Tras la aprobación del Comité de Ética, se incluyeron en el estudio aquellos pacientes visitados en la Unidad de Dolor Crónico desde el 1 de Enero del 2.006 hasta el 31 de Diciembre del 2.013, y cuyas historias clínicas de dolor informatizadas estuvieran completas en todas las variables del estudio y en todos los informes incluidos. La recogida de datos tanto de la primera visita como de la última visita se llevó a cabo mediante los formularios “Informe Unidad de Dolor” e “Informe Sucesivo Unidad de Dolor”. Los datos analizados fueron los datos demográficos y sociolaborales, el tiempo de duración del dolor, la Escala Visual Analógica (EVA) para la intensidad del dolor, el alivio, el ánimo y la calidad del sueño, los descriptores verbales, la situación laboral, el diagnóstico principal y el tratamiento instaurado. Se estratificaron en seis los síndromes dolorosos en los que clasificamos a los pacientes en la primera visita: Grupo 1 o Cefaleas o Migrañas, Grupo 2 o Columna vertebral, Grupo 3 o Musculoesquelético y/o artrodegenerativo, Grupo 4 o Neuropático y/o dolor con implicación del sistema nervioso simpático, Grupo 5 u Oncológico rebelde y Grupo 6 o Dolor visceral, pélvico, y/o anginoso. Se clasificaron en tres grupos según el tratamiento instaurado: “Sólo farmacológico”, “Invasivo” u “Otros” (acupuntura, “transcutaneous electrical nerve stimulation” (TENS), y estrategias psicológicas). Se realizó el análisis descriptivo de la distribución de los distintos tipos de dolor según grupos de edad y sexo, así como el número de visitas sucesivas en relación a las primeras visitas. La relación visitas de seguimiento / primera visita se registró en toda la población, así como en cada grupo. Se realizó el análisis de las variables cuantitativas (EVA para dolor, alivio, ánimo y calidad del sueño), y cualitativas (descriptor verbal) en la población total y en cada uno de los grupos diagnósticos tanto en la primera como en la última visita (también llamadas pre y postratamiento). Las variables cuantitativas discretas se agruparon como variables cualitativas ordinales, definidas como dolor leve (EVA de 0 a 3), dolor moderado (EVA de 4 a 6), y dolor intenso (EVA de 7 a 10). Para establecer el grado de remisión del dolor, se analizó el paso de dolor intenso a dolor moderado (“remisión parcial”), o a dolor leve o no dolor (“remisión completa”), o la no modificación (“no remisión”). Se realizó el análisis bivariado de las modificaciones en los valores de EVA y descriptores verbales según los tipos de tratamientos instaurados, para analizar tanto la efectividad global de los tres tipos de terapia como la efectividad en los grupos diagnósticos más prevalentes. Las diferencias pre y postratamiento en cada grupo y en la población total se evaluaron mediante la prueba de Wilcoxon-Rank firmada para datos no paramétricos, mientras que las tasas de alivio del dolor en cada grupo (%) se evaluaron mediante la prueba X2. Los instrumentos utilizados fueron una base de datos en formato Excel 2.013 creada con la información obtenida de la historia clínica informatizada, y para los cálculos y análisis de datos se usó el programa informático SPSS16.0 (SPSS Inc®, Chicago, IL, EE.UU).

    Resultados Durante el periodo analizado se visitaron en la Unidad de Dolor Crónico por primera vez a 5.893 pacientes. De esta muestra inicial, se seleccionaron 2.261 pacientes siguiendo los criterios de inclusión. El tiempo medio de duración del dolor fue de 5,43 años con una desviación estándar de 0,2 años. La edad media fue de 61±15 años, y el dolor fue más prevalente en las mujeres (64%) que en los hombres (36%). En relación a la situación sociolaboral, el 27% de los pacientes eran población activa, el 25% eran jubilados, y el 13% presentaban una incapacidad laboral definitiva o transitoria. El Grupo 1 representaba el 1,99% (n=45), el Grupo 2 el 58,55% (n=1.324), el Grupo 3 el 26,05% (n=589), el Grupo 4 el 11,18% (n=253), el Grupo 5 el 0,97% (n=22), y el Grupo 6 el 1,23% (n=28). En ambos sexos el Grupo 2 fue el más prevalente. En el grupo estudiado se realizaron 23.459 visitas sucesivas durante el periodo analizado, lo que supone que por cada primera visita se produjeron 3,98 visitas sucesivas de media por paciente. Los pacientes del Grupo 1, Grupo 2 y Grupo 3 fueron los que mayor relación sucesivas/primeras requirieron (5,58, 4,37 y 4,46 respectivamente), mientras que los pacientes del Grupo 5 son los que menor relación sucesivas/primeras presentaron (1,92). Los tratamientos empleados fueron “Sólo farmacológicos” en el 37% de los casos, “Invasivo” en el 38% de los casos, y “Otros” en el 25% de los casos. En el total de los pacientes se observó una mejoría global estadísticamente significativa (p<0,001) en todas las variables estudiadas entre la primera y la última visita analizadas. Al valorar cada grupo diagnóstico, no se objetivaron mejorías estadísticamente significativas en las variables sueño del Grupo1, alivio, ánimo y sueño del Grupo 5, y sólo se obtuvo una mejoría significativa en el alivio del Grupo 6. No hubo diferencias significativas entre las opciones terapéuticas instauradas en la primera visita, aunque la opción “Invasivo” fue la más habitual en la categoría “dolor intenso”, mientras que la opción “Sólo farmacológico” fue la más habitual en la categoría “dolor leve” y “dolor moderado”. Con todas las opciones terapéuticas mejoraron significativamente los valores de EVA entre la primera y última visita (p<0,001). Al analizar el grado de remisión según la terapia aplicada, se observó que el porcentaje con “remisión total” del EVA fue estadísticamente inferior (p<0,001) para el grupo “Otros” en comparación con las otras dos opciones de tratamiento. Los pacientes con dolor intenso fueron los más prevalentes (76%), y al estudiar su respuesta al tratamiento se encontró una tasa de “no remisión” global del 40%. Este resultado se justificó a expensas de la falta de remisión en los Grupo 3 y Grupo 6. En el análisis comparativo de la eficacia terapéutica en los tipos de dolor más prevalentes, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) en el Grupo 2 y Grupo 3. En ambos grupos se obtuvo una mayor tasa de “remisión total” con la opción “Sólo farmacológico” o “Invasivo” frente a “Otros” (p<0,001). No se observaron diferencias para ninguna de las opciones para el Grupo 4.

    Conclusiones Valorando los resultados de este estudio podemos afirmar que la autoevaluación sistemática de la práctica clínica en cada centro debe ser una prioridad. Es la vía que nos permite conocer la población a la que damos asistencia, nuestra efectividad y las medidas que podemos adoptar para mejorarla. La Unidad del Dolor Crónico analizada ha tenido un impacto clínico global positivo sobre la población tratada. Ha sido predominante el paciente con dolor intenso, en el que las terapias farmacológicas e invasivas son las más efectivas. Sin embargo, el dolor intenso que no obtiene un alivio adecuado sigue superando nuestras expectativas como terapeutas del dolor. Se considera prioritario mejorar la base de datos, actualizando la clasificación de los cuadros de dolor crónico según la “ICD-11”, diferenciando las distintas familias de fármacos, notificando las modificaciones de la situación sociolaboral durante el seguimiento, y sumando una escala de calidad de vida relacionada con la salud tanto en la primera visita como durante el seguimiento.

  • English

    We present an observational, longitudinal and retrospective study to evaluate the clinical and social effectiveness of a Chronic Pain Unit. Despite the development of pain units in recent decades and the high cost of multidisciplinary treatment programs, pain units are not always effective. In order to know their effectiveness and efficiency, there should be long-term follow-ups. The existing studies are heterogeneous with variable quality, and offer limited evidence of their benefit in the medium or long term. To provide new data that clarify the scope of effectiveness in the treatment of chronic pain, the results obtained in a Chronic Pain Unit with a reference population of 290.000 inhabitants in the Balearic Islands Community treated during an 8-year period will be analyzed.

    Goals The purpose of the study is to verify and quantify the clinical effectiveness of a chronic pain unit as well as to establish optimal treatments for different types of pain. We will describe the demographic and clinical characteristics of patients at the first visit, and it will be compared with the clinical situation at their last visit to the pain unit. The response of the different types of chronic pain to the established treatments will be analyzed, thus establishing the relationship between the degree of pain remission and the different types of therapies. All of the above could clarify which areas of improvement of the pain unit lead to changes in clinical practice, from protocolizing the most effective treatments in each type of pain to improving the database for future studies.

    Methods and materials After obtaining informed consent from the patients visited at the Pain Clinic and approval by the ethics committee of our institution, a comparative analysis of analgesic effectiveness (pre and post-treatment) was undertaken. Those patients visited in the Chronic Pain Unit from January 1st, 2.006 to December 31st, 2.013, and whose computerized pain medical histories were complete in all study variables and in all reports studied, were included in the study. The data collection of both the first visit and the last visit was carried out using the forms "Pain Unit Report" and "Successive Pain Unit Report". The first analyzed data were the demographic and socio-labor data, and the duration of the pain. The ratio follow-up visits/first visit was recorded in the whole population as well as in each group. The variables compared were: VAS (Visual Analogue Scale) Intensity, VAS alleviation, VAS Mood, VAS Sleep, Verbal descriptors (no pain, slight, moderate, severe, unbearable), the employment situation, the main diagnosis and the treatment obtained from our medical pain record. The patients were divided into 6 groups: Headache, Low-Back Pain, Musculoeskeletal pain, Neuropathic (including sympathetic), Cancer, and Visceral pains. They were classified into three groups according to the treatment undertaken: "Only pharmacological", "Invasive", or "Other" (acupuncture, transcutaneous electrical nerve stimulation - TENS, and psychological strategies). The descriptive analysis of the distribution of the different types of pain according to age and sex groups was carried out, as well as the number of successive visits in relation to the first visits. The analysis of quantitative (VAS for pain, relief, mood, and quality of sleep) and qualitative (verbal descriptor) variables in the total population and in each of the diagnostic groups both in the first and in the last visit was performed. The discrete quantitative variables were grouped as ordinal qualitative variables defined as mild pain (VAS from 0 to 3), moderate pain (VAS from 4 to 6), and intense pain (VAS from 7 to 10). To establish the degree of remission of pain, the transition from severe pain to moderate pain ("partial remission"), or to mild pain ("complete remission"), or non-modification ("no remission") was analyzed. The bivariate analysis of the changes in the values of VAS and verbal descriptors was carried out according to the types of treatments established, to analyze both the overall effectiveness of the three types of therapy, and the effectiveness in the most prevalent diagnostic groups. Pre-post differences in each group and in total population were assessed using Wilcoxon-signed-Rank test for non-parametric data, while Pain relief rates in each group (%) were assessed using X2 – test. The tools used were a database in Excel 2013 format created with the information obtained from the computerized medical record, and the SPSS16.0 computer program (SPSS Inc®, Chicago, IL, USA) for the calculations and data analysis.

    Results During the analyzed period, 5,893 patients were visited in the Chronic Pain Unit for the first time. From this initial sample, 2,261 patients were selected according to the inclusion criteria. The mean duration of pain was 5.43 years with a standard deviation of 0.2 years. The mean age was 61 ± 15 years, and pain was more prevalent in women (64%) than in men (36%). In relation to the social and labor situation, 27% of the patients were active population, 25% were retired, and 13% had definitive or transitory incapacity for work. Headache (Group 1) represented 1.99% (n = 45), Low-Back Pain (Group 2) represented 58.55% (n = 1.324), Musculoeskeletal pain (Group 3) represented 26.05% (n = 589), Neuropathic (including sympathetic) pain (Group 4) was 11.18 % (n = 253), Cancer pain (Group 5) was 0.97% (n = 22), and Visceral pains (Group 6) was 1.23% (n = 28). In both sexes, Group 2 was the prevalent one. In the group studied, 23,459 successive visits were made during the period analyzed, which means that for each first visit there were 3.98 successive visits per patient.

    The patients of Group 1, Group 2, and Group 3 were those with the highest successive / first relationship (5.58, 4.37, and 4.46 respectively), while the patients of Group 5 are those with the lowest successive / first relationship presented (1.92). The treatments used were "Pharmacological only" in 37% of cases, "Invasive" in 38% of cases, and "Other" in 25% of cases. A statistically significant overall improvement (p<0,001) was observed in all the patients in all the variables studied between the first and the last visit analyzed. When assessing each diagnostic group, there were no statistically significant improvements in sleep, relief and mood variables in the Group 1, and in sleep variables in the Group 5. Only a significant improvement in relief variable in the Group 6 was obtained. There were no significant differences between the therapeutic options established in the first visit, although the "Invasive" option was the most common in the category "intense pain", while the option "Only pharmacological" was the most common in the category "mild pain" and “moderate pain ". With all the therapeutic options, the VAS values improved significantly between the first and last visit (p<0,001). When analyzing the degree of remission according to the applied therapy, it was observed that the percentage with "total remission" of the VAS was statistically lower (p<0,001) for the group "Other" in comparison with the other two treatment options. Patients with severe pain were the most prevalent (76%), and when studying their response to treatment, a global "non-remission" rate of 40% was found. This result was justified at the expense of the lack of remission in Group 3 and Group 6. In the comparative analysis of therapeutic efficacy in the most prevalent types of pain, statistically significant differences (p<0,001) were obtained in Group 2 and Group 3. In both groups, a higher rate of "total remission" was obtained with the option "Only pharmacological" or "Invasive" versus "Other" (p<0,001). No differences were observed for any of the options for Group 4.

    Conclusions By evaluating the results of this study, we can affirm that the systematic self-evaluation of clinical practice in each center should be a priority. It is the way that allows us to know the population to which we give assistance, our effectiveness, and the measures we can take to improve it. The Pain Unit analyzed has had a positive overall clinical impact on the treated population.

    The patient with severe pain has been predominant, for which the pharmacological and invasive therapies are the most effective. However, intense pain that does not get adequate relief continues to exceed our expectations as pain therapists. It is considered a priority to improve the database, updating the classification of the chronic pain tables according to the "ICD-11", differentiating the different families of drugs, notifying the changes in the social and labor situation during the follow-up, and adding a quality scale of life related to health during the first visit and during the follow-up.