Seguridad del paciente y gestión del riesgo sanitario aplicando el análisis modal de fallos y efectos (AMFE)

• Autores: Agustín Vázquez Valencia
• Directores de la Tesis: Elena Labajo González (dir. tes.), Bernardo Perea Pérez (dir. tes.), Andrés Santiago Sáez (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Complutense de Madrid ( España ) en 2017
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: César Borobia Fernández (presid.), José Eugenio Guerrero (secret.), Laura García Minguito (voc.), Ana Isabel Fernández Castelló (voc.), Enrique Olivares Pardo (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Medicina forense
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Docta Complutense (pdf)
• Resumen

  • La asistencia sanitaria puede generar un riesgo y la seguridad del paciente es el objetivo más importante de la calidad asistencial. A finales del siglo XX, se empezó a considerar este tema de forma significativa, diversas publicaciones se encargaron de concienciar al mundo sanitario sobre su importancia. La seguridad se ha convertido en un objetivo fundamental de nuestra sociedad, utilizándose distintas herramientas, como AMFE, aplicado al cuidado del paciente crítico en este proyecto. AMFE se ha utilizado en otros campos, demostrando su gran utilidad en actividad de riesgo, puede ser utilizada con grandes beneficios en la sanidad y en la UCI, donde el riesgo de sufrir un accidente es mayor por la complejidad del paciente crítico. AMFE es una herramienta preventiva, lo que supone una anticipación a los posibles errores y eventos adversos, poniendo barreras para que no sucedan o mitigar sus efectos sobre el paciente.

    El objetivo del estudio es analizar, a través de AMFE, los procesos de administración de fármacos IV, movilización del paciente crítico intubado, aspiración de secreciones por TOT, traslado del paciente crítico para la realización de pruebas de imagen fuera de la unidad, ingreso del paciente en la UCI y administración de nutrición enteral y parenteral, con los objetivos de identificar los puntos en los que cada proceso pueda fallar, precisar para cada modo de fallo los medios y procedimientos de detección, realizar la valoración cuantitativa de cada uno, recomendar y llevar a cabo acciones que reduzcan la probabilidad de fallos con un NPR mayor a 300.

    Se aplicó un estudio Analítico de Cohorte Prospectivo en la UCI del Hospital Gregorio Marañón. Siguiendo la metodología AMFE, analizamos las mejoras aplicadas para la seguridad del paciente en aquellos con NPR mayor de 300. Para ello se realizó una tormenta de ideas dentro del servicio para decidir los posibles errores más frecuentes en el proceso, con la colaboración de profesionales de la unidad de distintas categorías. Posteriormente, se aplicó el método AMFE, priorizando el riesgo conforme al índice NPR, seleccionando acciones de mejora en los que tienen un NPR mayor de 300. Se priorizaron las acciones de mejora solo en los índices mayores de 300 por la complejidad del paciente crítico.

    Como resultado hemos obtenido 328 modos de fallo de los cuales 133 superaban el NPR de 300, proponiendo 260 acciones de mejora en aquellos modos de fallo con NPR mayores a 300.

    El estudio realizado es pionero en los procesos que se analizaron. Los modos de fallo con NPR más altos suponen un riesgo vital para el paciente, pero analizado por AMFE, va a interponer barreras de seguridad por medio de las acciones de mejora, que disminuirán su aparición o minimizarán sus riesgos.

    Se recomiendan acciones de mejora como la formación continuada, sistemas más seguros de prescripción, subir las barandillas de las camas, revisiones periódicas del material y aparatos, revisar la organización del trabajo, la identificación del paciente por medio de pulseras, elevación del cabecero del paciente y revisión de protocolos existentes.

    Podemos concluir afirmando que la aplicación de AMFE a un proceso sanitario permite identificar los errores, permitiendo precisar para cada modo de fallo los medios y procedimientos de detección, realizando una valoración cuantitativa de cada modo de fallo, detectando 328 posibles modos de fallos, de los cuales 133 superan un NPR de 300. La aplicación de AMFE nos permite recomendar acciones que reduzcan la probabilidad de fallos en los procesos de cuidados del paciente crítico en aquellos fallos con un NPR superior a 300, por lo que se han propuesto 260 acciones de mejora en aquellos modos de fallo con puntuaciones NPR superiores a 300. La formación es la acción de mejora más recomendada (40%), siendo la de menor coste económico.