Análisis de la masa ósea periprotésica en prótesis total de rodilla tras tratamiento con denosumab: resultados clínicos y densitométricos /
- Autores: José Carlos González Rodríguez
- Directores de la Tesis: Enric Cáceres Palou (dir. tes.), Fernando Celaya Ibañez (codir. tes.), Juan Carlos Monllau García (tut. tes.)
- Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Miquel Quer Agustí (presid.), Francisco Maculé Beneyto (secret.), Antonio Molina (voc.)
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- Resumen
INTRODUCCIÓN La masa ósea periprotésica (MOP) tras la implantación de una prótesis de rodilla se ve disminuida por diferentes factores y puede ser causa de complicaciones como fracturas periprotésicas y, a largo plazo, de aflojamientos asépticos con necesidad de ser revisadas quirúrgicamente. La fijación inicial de una prótesis articular, ya sea de cadera o rodilla, es de vital importancia en su supervivencia a largo plazo. En la práctica y en lo que a la artroplastia total de rodilla (ATR) se refiere, el contacto del componente tibial con el hueso, se produce a nivel periférico en los márgenes corticales y principalmente en la interfase cemento-hueso trabecular, lo que garantiza la transferencia de tensiones de la prótesis hacia estos. En caso de que este contacto sea deficitario o no se produzca, la superficie ósea sufre un proceso de atrofia o “estrés shielding”, confirmándose la íntima relación que existe entre la estructura del hueso y el estrés al que se ve sometido, según la ley de Wolff. Si por cualquier circunstancia, esta atrofia cortical evoluciona, el implante aumenta su contacto con el hueso esponjoso y, debido a que éste es menos resistente que el cortical, se producen toda una serie de microfracturas en el mismo, con fenómenos de micromovilidad y osteolisis secundaria hasta que la prótesis se asienta definitivamente o evoluciona hacia el aflojamiento y fallo, es decir, sufre una migración con respecto a su situación inicial. Con el fin de minimizar esta migración protésica, aparte de la colocación de la prótesis en la máxima neutralidad posible con respecto a su eje mecánico, diversas estrategias se han puesto en marcha con el fin de proporcionar la máxima estabilidad primaria del implante y evitar así que se desarrolle su aflojamiento y posterior migración, asegurando su supervivencia a largo plazo. Al respecto, los bifosfonatos, una familia de compuestos farmacológicos que inhiben el efecto sobre la resorción ósea provocada por la Osteoporosis y otras enfermedades metabólicas óseas, representan un candidato potencial en el remodelado periprotésico de esta pérdida de masa ósea. Comparada con la primera generación de bifosfonatos, la segunda y tercera generación, entre los que se incluyen el alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronatos y zoledronato, presentan la ventaja de tener un efecto más rápido y más potente. En nuestro estudio, se utilizó el denosumab, un anticuerpo monoclonal en contra del RANK ligando, mucho más potente que los bisfosfonatos y con una forma de administración mucho más cómoda (subcutáneo cada 6 meses), lo cual garantiza la adherencia por parte del paciente.
Teniendo estas potenciales ventajas del denosumab sobre los bifosfonatos, se inició el estudio de la tesis doctoral que aquí se presenta.
JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS HIPÓTESIS La hipótesis de esta tesis doctoral es que el denosumab, administrado a pacientes que son intervenidos de prótesis total de rodilla, evita la pérdida de masa ósea periprotésica en el componente tibial.
OBJETIVOS El objetivo principal de esta tesis doctoral es valorar los cambios de densidad mineral ósea (DMO) alrededor del componente tibial protésico tras la intervención de prótesis toal de rodilla con la administración de denosumab. Objetivos secundarios son la valoración de la calidad de vida mediante SF-36 y WOMAC, la funcionalidad de la rodilla con el Knee Society Score (KSS), la disminución del remodelado óseo con los marcadores de remodelado y la seguridad del denosumab en prótesis total de rodilla.
MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza un ensayo clínico prospectivo, longitudinal, unicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos de denosumab comparado con placebo sobre una muestra de 60 pacientes (30 por grupo) intervenidos de prótesis total de rodilla diagnosticados de Gonartrosis primaria y mayores de 55 años. Se excluyeron aquellos pacientes con alergia conocida al denosumab, los que habían sido tratados con bifosfonatos previamente, los que estaban ya recibiendo algún tipo de tratamiento para la Osteoporosis, que habían recibido tratamiento con bifosfonatos durante más de 5 años, con enfermedades metabólicas óseas diferentes a la osteoporosis, con hipocalcemia, Insuficiencia renal o hepatopatía grave. Tras la firma del consentimiento informado por parte de los pacientes, se realizó la evaluación funcional de la rodilla y la intervención quirúrgica bajo isquemia de la extremidad con artrotomía pararrotuliana interna y cementación protésica. La prótesis utilizada fue el modelo PS de Genutech® (Surgival, Valencia, España). Los pacientes fueron dados de alta y citados al primer mes post intervención donde se realizó la administración de denosumab/placebo y se realizaron las densitometrías óseas (DXA) periprotésicas en las diferentes regiones de interés (ROI) descritas, en cadera y columna lumbar y las analíticas sanguíneas de control de seguridad y de marcadores óseos. Luego se repitieron las DXA periprotésicas y analíticas de control con evaluación funcional a los 3 y 6 meses. A los 12 meses se incluyó además de lo anterior de nuevo las DXA de cadera y columna y los marcadores óseos y finalizaba el seguimiento del paciente en el estudio.
RESULTADOS Entre los años 2013 y 2015 se reclutaron 60 pacientes para el ensayo clínico, de los que quedaron 56 al final del seguimiento. No se detectaron diferencias biométricas entre ambos grupos. Las DMO periprotésicas del grupo Denosumab evolucionaron de forma positiva mientras que las del grupo control disminuyeron, siendo las comparaciones estadísticamente significativas (p<0,001) en todas las regiones de interés, cadera y columna lumbar. También se produjeron diferencias entre ambos grupos con respecto a los marcadores de remodelado óseo. No se hallaron diferencias significativas en los test de funcionalidad y de calidad de vida de ambos grupos. Los ángulos femorotibiales pre y postoperatorios en ambos grupos no presentaron diferencias significativas.
DISCUSIÓN Según la literatura revisada este es el primer ensayo clínico prospectivo, aleatorizado que compara denosumab con placebo y evalúa la pérdida ósea periprotésica por medio de DXA en paciente con ATR. Estos resultados en cuanto a la DMO periprotésica coinciden con otros ensayos clínicos donde se usan bifosfonatos que mantienen la MOP tras prótesis de rodilla tras su administración oral. Se aprecia un aumento sobre todo de la región lateral de la tibia probablemente en relación a los cambios de angulación femoro-tibial y las fuerzas de compresión/distracción óseas alteradas tras la cirugía. Por esto es muy importante conseguir una normoalineación del eje femoro-tibial tras la intervención. En los ensayos clínicos donde se utilizaron bifosfonatos en ATR, también se aprecia una disminución de los marcadores de remodelado y , al igual que nosotros, no aprecian cambios clínicos ni detectan signos de aflojamiento, explicable debido al corto seguimiento. En el único ensayo donde se utliza denosumab frente a placebo en ATR los autores detectan una disminución de la migración inicial protésica por radioestereoisometría que apoya nuestros resultados del aumento de la DMO periprotésica.
CONCLUSIONES Tras la colocación de una ATR, la administración de denosumab aumenta la DMO periprotésica del componente tibial, de forma estadísticamente significativa en comparación con el grupo placebo.
La administración de denosumab no ha tenido ningún efecto sobre los cuestionarios clínicos de salud SF-36, ni tampoco sobre los correspondientes a la función de la rodilla (WOMAC y KSS) en el primer año postoperatorio de ATR.
La administración de denosumab produce una disminución estadísticamente significativa en los marcadores de remodelado óseo (Ostasa y CTX) en comparación con placebo.
La adiministración de denosumab es segura en la ATR ya que no altera ninguno de los parámetros sanguíneos de la función hepática y renal, al igual que el placebo.
Los pacientes en tratamiento con denosumab para la pérdida ósea periprotésica en la ATR, no presentaron ningún acontecimiento adverso, al igual que los pacientes en el grupo placebo.
