Resumen de Estratificación del riesgo hemorrágico y de mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo: predictores y análisis del rendimiento de las escalas de riesgo GRACE y CRUSADE
Las complicaciones hemorrágicas constituyen las complicaciones no isquémicas observadas más frecuentemente en el manejo de los síndromes coronarios agudos (SCA), condicionan un importante factor de pronóstico adverso y están asociadas a un consumo adicional de recursos sanitarios.
La estratificación del riesgo hemorrágico en el SCA debe considerarse parte de la evaluación inicial del paciente. Para ello es fundamental que se acepte una definición de sangrado estandarizada y que se exploren nuevos biomarcadores que puedan proporcionar información adicional a las escalas de riesgo habituales para obtener sistemas de estratificación con capacidad predictiva y utilidad clínica demostrada en nuestro medio.
Actualmente, la definición recomendada para utilizar de manera estandarizada en estudios clínicos cardiovasculares es la propuesta por el Bleeding Academic Research Consortium. Entre los biomarcadores, el ancho de distribución eritrocitaria (ADE) se ha relacionado con un incremento del riesgo hemorrágico intrahospitalario en pacientes con SCA sin elevación del ST (SCASEST). Sin embargo, hasta la fecha se desconocía su utilidad para predecir hemorragias tras el ingreso hospitalario.
En los últimos años, se han desarrollado multitud de escalas cuantitativas de valoración de riesgo. De entre ellas, las más empleadas actualmente son las escalas GRACE y CRUSADE. Sin embargo, estos scores pierden rendimiento en algunos subgrupos especiales de población como pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Dado que muchos de los factores de riesgo de mortalidad debido a complicaciones isquémicas también lo son de de sangrado, se ha hipotetizado sobre si ambas escalas, GRACE y CRUSADE, podrían ser útiles en la predicción de mortalidad y sangrado de forma indistinta.
Los objetivos de la presente tesis fueron 1) Evaluar si el ADE añade información a la escala CRUSADE para la predicción del riesgo de hemorragia mayor tras el alta hospitalaria en pacientes con SCASEST; 2) establecer el rendimiento de la escala CRUSADE en pacientes con SCA y enfermedad renal crónica y 3) evaluar el rendimiento de las escalas GRACE y CRUSADE para predecir la mortalidad y hemorragias intrahospitalarias en pacientes con SCA.
Para ello, se incluyeron prospectivamente pacientes consecutivos con un diagnóstico final establecido de SCA. Durante todo el periodo de hospitalización, las características clínicas basales así como parámetros de laboratorio, complicaciones clínicas, etc fueron recogidas de forma detallada y prospectivamente por un cardiólogo clínico específicamente entrenado para este propósito. Cuando hubo seguimiento clínico tras el alta hospitalaria, se realizó mediante el examen de todas las historias clínicas y se contactó con los pacientes o sus familiares para determinar la incidencia de episodios hemorrágicos durante el seguimiento. Se emplearon como definiciones de sangrado: Bleeding Academic Research Consortium Definition y según los criterios CRUSADE. La presencia de ERC se definió como un filtrado glomerular <60 ml/min /1,73 m2 y se calculó con la ecuación CKD-EPI usando la creatinina sérica al ingreso. Entre las escalas de estratificación de riesgo utilizamos: GRACE y CRUSADE scores.
Tras el análisis de los resultados, las conclusiones fueron: 1) el ADE puede ser un predictor de riesgo hemorrágico adicional más allá del periodo de hospitalización en los pacientes con SCASEST; 2) La escala CRUSADE presenta un peor rendimiento en el subgrupo de pacientes con SCA y disfunción renal; 3) Comparado con la escala CRUSADE, el GRACE demostró un mejor rendimiento para la predecir tanto la mortalidad intrahospitalaria como las hemorragias mayores BARC.
Bleeding complications are the most frequently observed non-ischemic complications in acute coronary syndromes (ACS) management, and are an important adverse prognostic factor, furthermore they are associated with an additional consumption of health resources.
Bleeding risk stratification in ACS should be considered part of the initial evaluation of patients. Because of this, a standardized definition of bleeding and new biomarkers are needed, in order to provide additional information to the usual risk scores and to desing new stratification systems with predictive capacity and clinical utility demonstrated in our environment.
Currently, Bleeding Academic Research Consortium definition is the most recommended for standardized use in cardiovascular clinical studies. Among the biomarkers, red cell distribution width (RDW) has been associated with an increase of intrahospital bleeding risk in patients with non-ST-elevation ACS (NSTEACS). However, usefulness to predict bleeding after hospital admission was unknown.
Recently, many quantitative risk assessment scales have been developed. Among them, the most used are the GRACE and CRUSADE scores. However, these scores lose validity in some special population subgroups such as patients with chronic kidney disease (CKD). Because many of the risk factors for mortality due to ischemic complications are also for bleeding, it has been hypothesized whether these scales, GRACE and CRUSADE, could be useful in predicting both mortality and bleeding risk.
The aim of this doctoral thesis was: 1) Evaluate the complementary value of RDW and the CRUSADE scale to predict long-term bleeding risk NSTEACS patients. 2) Assess predictive ability of the CRUSADE risk score in patients with concomitant ACS and CKD. 3) Compare the performance of GRACE and CRUSADE risk scores to predict in-hospital mortality and major bleeding in ACS patients.
To achieve these objetives, consecutive patients with an established final diagnosis of ACS were included prospectively. During the entire hospitalization period, baseline clinical characteristics as well as laboratory parameters, clinical complications, etc. were collected in detail by a clinical cardiologist specifically trained for this purpose. When there was clinical follow-up after hospital discharge, it consisted in examining all medical records and contacting patients or their relatives to determine the incidence of bleeding episodes during follow-up. For bleeding definitions, Bleeding Academic Research Consortium Definition and CRUSADE criteria were used. The presence of CKD was defined as a glomerular filtrate <60 ml/min/1.73m2 and calculated using the CKD-EPI equation using serum creatinine at admission. GRACE and CRUSADE scores were used for risk stratification After the analysis of the results, the conclusions were: 1) In patients with NSTEACS, RDW is a predictive test for increased major bleeding risk and provides additional information to the CRUSADE scale. 2) The CRUSADE score shows a lower accuracy in the subgroup of patients with ACS and CKD; 3) Compared to the CRUSADE scale, GRACE risk score has a better predictive performance for both in-hospital mortality and BARC major bleeding.
