Cirugía mínimamente invasiva abierta radioguiada con minigammacámara en el hiperparatiroidismo primario. Estudio evolutivo y análisis crítico de los resultados.
- Autores: Carlos Francisco Pérez Bermúdez Megía
- Directores de la Tesis: Enric Figuerola (dir. tes.), Fernando Guallart Domenech (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Rovira i Virgili ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: José Dalmau Galofré (presid.), Manel Maños Pujol (secret.), Ana Megía Colet (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: hdl.handle.net TDX
- Resumen
INTRODUCCION El hiperparatiroidismo primario (HPP), es un síndrome complejo debido a una secreción excesiva de hormona paratiroidea (PTH), a partir de las glándulas paratiroides y su único tratamiento curativo es la cirugía.
Anteriormente se pensaba que era una enfermedad rara y de baja prevalencia. Sin embargo, los avances en bioquímica, fisiología, radioinmunoensayos y los multianalizadores que incluyen la determinación sérica de calcio, condujeron a descubrir realmente la prevalencia de la enfermedad y a que su diagnóstico fuese cada vez más precoz.
El HPP está producido en un 80-85% de los casos por un adenoma solo de las 4 paratiroides. Le sigue en frecuencia la hiperplasia de las 4 paratiroides con un 12-16%, los adenomas múltiples o dobles adenomas con un 2-5% y el carcinoma paratiroideo que sucede en el 0,5-2% de los casos.
Anteriormente era difícil localizar el adenoma con pruebas de imagen y la actitud era intervenir quirúrgicamente para localizar las 4 paratiroides y ver cuál de las 4 opciones (adenoma simple, hiperplasia, dobles adenomas o carcinoma) era la que causaba el HPP. Pero en 1989 comenzaron a utilizarse gammagrafías con el radiotrazador Tecnecio 99m-SESTAMIBI y la técnica fue evolucionando hasta que junto con otras pruebas como la ecografía de alta resolución localizaban con gran precisión cuál de las 4 paratiroides (en la mayoría de casos) era la patológica.
La localización preoperatoria permitió cambiar la actitud quirúrgica y plantear una cirugía dirigida a quitar el adenoma. A lo anterior se añadieron los conceptos que fueron surgiendo de cirugía mínimamente invasiva (CMI) lo que se tradujo en grandes beneficios para los pacientes porque significa una incisión menor, con menor despegamiento de tejidos lo que provoca menor número de complicaciones y menor morbilidad/mortalidad, reduce el tiempo quirúrgico, posibilidad de realizarlo bajo anestesia local, menor dolor, mejor postoperatorio, recuperación más rápida, disminuye el tiempo de estancia hospitalaria con la posibilidad de ser alta hospitalaria el mismo día de la intervención, cicatriz más estética, disminuye la utilización de servicios sanitarios por lo que también es ventajosa económicamente.
Tras el comienzo de la utilización de la CMI fueron evidentes todas las ventajas anteriormente mencionadas pero los resultados de curación eran similares a los de la cirugía convencional ya que en los casos de hiperplasia o dobles adenomas fallaba. Surgieron las determinaciones rápidas de PTH para poder ver intraoperatoriamente si se había quitado la lesión o existían más glándulas hiperfuncionantes y también se desarrollaron técnicas gammagráficas intraoperatorias que permitían localizar exactamente la captación a nivel cervical y si al realizar la cirugía desaparecía la captación del paciente y si lo hacía el tejido retirado. Con estas nuevas herramientas y la práctica diaria los resultados de la CMI fueron mejorando a los de la cirugía convencional.
La CMI ha sido la evolución natural en el tratamiento curativo del hiperparatiroidismo primario y proporciona importantes ventajas frente a otros tratamientos anteriores (la denominada cirugía convencional) y en el Servicio de ORL del Hospital Dr. Peset se introdujo en el 2009.
OBJETIVOS Principales: 1. 1 Valorar los resultados de la CMI radioguiada con minigammacámara en el adenoma de paratiroides y compararlos con la técnica tradicional en las diferentes circunstancias.
1. 2 Evaluar la rentabilidad diagnostica actual de las pruebas de localización preoperatorias tanto para la sospecha diagnóstica adenoma como para la localización exacta del mismo.
1. 3 Evaluar la validez diagnostica de la minigammacámara tanto para la sospecha diagnóstica como para la localización exacta del mismo.
Secundarios: 2. 1 Análisis descriptivo de la población de pacientes con HPP remitidos para tratamiento quirúrgico.
2. 2 Estudio de la influencia de los antecedentes de patología tiroidea o cirugía previa tanto de tiroides como de paratiroides en los resultados de la cirugía.
2. 3 Valoración del carácter predictivo de los parámetros analíticos en el tipo de patología originaria del HPP 2. 4 Valoración del carácter predictivo de la reducción PTH intraoperatoria en las complicaciones del HPP.
METODOLOGÍA: 142 fueron intervenidos entre Junio de 2006 y Febrero de 2014. Hubo 143 casos porque una paciente se reintervino. 71 casos se intervinieron a través de CMI y 71 vía CA de los cuales hubo 21 en las cuales además de realizar paratiroidectomías, se asoció cirugía de tiroides. Se compararon: parámetros analíticos, hallazgos patológicos, porcentajes de curación, de complicaciones y estancia hospitalaria entre las cirugías realizadas así como con la CA realizada anteriormente en el servicio.
RESULTADOS: El 96,72% de las CMIs curaron, así como el 92,5% de las CAs. Las CAs realizadas anteriormente en el servicio tenían un porcentaje de curación del 95,77%.
CONCLUSIONES 1. La CMI radioguiada con minigammacámara obtiene una curación similar a la de la cirugía abierta, menor tasa de complicaciones y una estancia hospitalaria más corta. Su efectividad no disminuye en el caso de adenomas ectópicos y su porcentaje de reconversiones es adecuado. Por ello constituye la técnica de elección en el HPP con la sospecha de adenoma único por las pruebas de localización preoperatorias.
2. Las pruebas de localización preoperatoria muestran una alta rentabilidad en el diagnóstico de los adenomas simples (estudio por lados) mejorando los resultados del estudio previo realizado en nuestro centro. En la localización exacta de adenoma (estudio por cuadrantes) los resultados son peores.
3. La minigammacámara muestra una alta rentabilidad en el diagnóstico de los adenomas simples con unos resultados superiores a los de las pruebas de localización preoperatorias en el estudio por lados si bien esta mejoría es sobre todo destacable en el estudio por cuadrantes. Esto hace que sea una técnica idónea para la CMI.
4. Nuestro trabajo confirma el predominio de casos en mujeres con una frecuencia de 76,76%, con mayor frecuencia en la 6ª y 7ª década de la vida y la clínica más frecuente es la musculo esquelética.
5. La coexistencia de patología tiroidea influye en los resultados del estudio localizador y condiciona la decisión del abordaje quirúrgico. No influye en los resultados de la cirugía pero si en el resto de situaciones como en tasa de complicaciones y estancia hospitalaria.
6. Se identifican asociaciones entre los valores de los parámetros analíticos preoperatorios y la anatomía patológica que aconsejan poner en ellas el foco de atención para posibles modificaciones en la secuencia de pruebas preoperatorias.
7. No hemos encontrado relaciones de la PTHi y las complicaciones postquirúrgicas inmediatas pero si con el resultado de la cirugía; tal y como está publicado en la bibliografía.
