La eficacia de la técnica de exposición en vivo versus la exposición mediante realidad aumentada para el tratamiento de la fobia a los animales pequeños: un estudio controlado
- Autores: María Angeles Pérez Ara
- Directores de la Tesis: Cristina Botella Arbona (dir. tes.), Soledad Quero Castellano (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Jaume I ( España ) en 2015
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Miquel Rafel Tortella Feliu (presid.), Azucena García Palacios (secret.), José Gutiérrez Maldonado (voc.)
- Materias:
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- Resumen
1) INTRODUCCIÓN La Fobia específica (FE) es uno de los trastornos mentales más prevalentes. De hecho, si tenemos en cuenta la prevalencia anual, ocuparía el primer lugar con un 8.7% (Kessler, Chiu, Demler, y Walters, 2005). En el caso del subtipo de fobia animal (APA, 2013), el rango de prevalencia se sitúa entre el 3.3% y el 7%, siendo uno de los más prevalentes (p. ej., LeBeau et al., 2010). Además, encontramos que entre el 50-80% de las personas con FE presentan comorbilidad con uno o más trastornos mentales (p. ej., Depla, ten Have, van Balkom y de Graaf, 2008) incluso con múltiples fobias (p. ej., Wittchen, Lecrubier, Beesdo, y Nocon, 2003), y esto da lugar a una importante interferencia en su vida diaria (Depla et al., 2008).
En estos momentos, el tratamiento de elección para las fobias específicas (FEs) (incluyendo la fobia a los animales pequeños) es la exposición en vivo (Antony y Barlow, 2002; Nathan y Gorman, 2007). Sin embargo, existen algunas dificultades a la hora de aplicar esta técnica. En primer lugar, solamente el 7.8% de las personas que sufren de FE buscan tratamiento (Mackenzie, Reynolds, Cairney, Streiner, y Sareen, 2012), y tan solo un 0.8% de los pacientes recibiría un tratamiento específico para este trastorno (Stinson et al., 2007). En primer lugar, esto puede deberse a la falta de terapias basadas en la evidencia ofrecidas en los distintos sistemas de salud, las largas listas de espera, o bien la falta de un entrenamiento adecuado a los terapeutas para aplicar la técnica de exposición (Kazdin y Blase, 2011; Kazdin y Rabitt, 2013; Kazdin, 2014). Por otra parte, algunos pacientes son reacios a recibir esta técnica (Abramowitz, 2013; Choy, Fyer, y Lipsitz, 2007). De hecho, aproximadamente un 25% de las personas rechaza el tratamiento cuando son informadas acerca del procedimiento que se va a seguir o lo abandonan cuando ya lo han comenzado (p. ej. García-Palacios, Botella, Hoffman y Fabregat, 2007; García-Palacios, Hoffman, See, Tsay y Botella, 2001). Una posible razón de estas elevadas tasas de rechazo es que este procedimiento se considere demasiado aversivo (Altis, Elwood, y Olatunji, 2014; Choy, Fyer y Lipsitz, 2007). Además, también existen problemas con la aceptación de la terapia de exposición por parte de los terapeutas (Moritz, Hoffman, Herbert, y Schare, 2013; Richard y Gloster, 2007) ya que se ha llegado a considerar inhumana y éticamente inapropiada (Deacon y Farrell, 2013; Olatunji, Deacon y Abramowitz, 2009). En algunos casos, esta técnica presenta también otras limitaciones como la falta de confidencialidad o los costes asociados cuando debe realizarse fuera de la consulta (Kazdin y Rabitt, 2013; Konnopka, Leichsenring, Leibing, y König, 2009). Por lo tanto, como Kazdin (2014) afirma, es necesario desarrollar nuevos modelos para aplicar los tratamientos basados en la evidencia para tratar de reducir el impacto de los trastornos mentales a nivel mundial. En los últimos años, el uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs) para la aplicación de los programas de tratamientos psicológicos se ha incrementado de forma considerable. Un modo de mejorar la efectividad o la utilidad clínica de los tratamientos psicológicos ha sido el uso de la Realidad Virtual (RV). La RV ha mostrado ser una herramienta eficaz para aplicar el componente de exposición en el tratamiento de los trastornos de ansiedad (McCann et al., 2014; Meyerbröker y Emmelkamp, 2010; Opris et al., 2012; Powers y Emmelkamp, 2008; Turner y Casey, 2014), resultando igual de eficaz que la exposición en vivo (EIV) (Powers y Emmelkamp, 2008). En el caso de las FE, concretamente fobia a las arañas, los datos que encontramos en la literatura apoyan la eficacia de la RV para aplicar el componente de exposición (Bouchard, Côté, St-Jacques, Robillard y Renaud, 2006; García-Palacios, Hoffman, Carlin, Furness y Botella, 2002; Hoffman, Garcia-Palacios, Carlin, Furnness y Botella, 2003; Michaliszyn, Marchand, Bouchard, Martel y Poirier-Bisson, 2010), siendo además bien aceptada (p. ej., García-Palacios et al., 2007).
La Realidad Aumentada (RA) es una variante de la RV que combina el mundo real con elementos virtuales al mismo tiempo y en el mismo espacio, complementando la realidad sin reemplazarla (Azuma, 1997). En la literatura existen numerosos trabajos que utilizan el uso de esta herramienta en diversos campos, como por ejemplo, la educación (p. ej., Dunleavy y Dede, 2014), medicina (p. ej., Zhu, Hadadgar, Masiello, y Zary, 2014), industria (p. ej., Rankohi y Waugh, 2013), entrenamiento militar (Livingston et al., 2011) o seguridad en el trabajo (Quero, Pérez-Ara, Campos, et al., 2014). En el campo de los tratamientos psicológicos, podemos encontrar algunos estudios preliminares acerca de la utilidad de la RA para el tratamiento de las FEs, concretamente la fobia a las cucarachas (Botella et al., 2005; Botella, Bretón-López, Quero, Baños y García-Palacios, 2010; Bretón-López et al., 2010). Estos estudios mostraron que la RA consiguió inducir ansiedad en los participantes (Bretón-López et al., 2010) y demostró ser eficaz para aplicar la técnica de exposición ya que todos ellos mejoraron significativamente en todas las medidas de resultado y mantuvieron estas mejoras en los seguimientos establecidos (Botella et al., 2005; Botella, Bretón-López, et al., 2010). Además, la exposición aplicada mediante el uso de la RA fue bien aceptada (Botella et al., 2005). Estos trabajos preliminares muestran que la exposición mediante el uso de la RA puede ser útil para el tratamiento de las FE (cucarachas y arañas). Sin embargo, a pesar de estos prometedores resultados, no hemos encontrado ningún estudio controlado que evalúa la eficacia diferencial de la exposición en RA frente al tratamiento de elección para las FEs, la EIV. Por lo tanto, el objetivo fundamental del presente trabajo es avanzar en esta línea para tratar de aportar datos que avalen la eficacia de la RA.
2) MÉTODOLOGÍA Reclutamiento y selección de la muestra Los participantes que conformaron la muestra se seleccionaron de entre las personas que voluntariamente mostraron interés en participar y se pusieron en contacto con el Servicio de Asistencia Psicológica (SAP) de la Universidad Jaume I de Castellón y la Universidad de Valencia. La mayoría lo hicieron en respuesta a los llamamientos que se realizaron a través de Internet y diferentes medios de comunicación, tanto internos como externos a la universidad (prensa, correo electrónico interno de la Universitat Jaume I y carteles) informando sobre la puesta en marcha de un estudio para el tratamiento de la fobia a los animales pequeños.
Los participantes que cumplieron con los criterios de inclusión pasaron a formar parte del estudio.
- Criterios de inclusión: 1) Cumplir criterios según el DSM-IV-TR (APA, 2000) para el diagnóstico de FE (subtipo animal) para arañas o cucarachas.
2) Tener más de 18 años.
3) Duración mínima del trastorno de 1 año.
4) Estar de acuerdo con la participación en el estudio y firmar el consentimiento informado.
5) Presentar una puntuación igual o superior a 4 en el miedo y evitación valorados por la entrevista diagnóstica administrada.
Criterios de exclusión: 1) Tener otro problema psicológico con necesidad inmediata de tratamiento.
2) Padecer una enfermedad psicótica o una enfermedad orgánica grave.
3) Padecer en la actualidad dependencia de alcohol u otras drogas.
4) Estar siendo tratado por un programa de tratamiento similar al que se va a recibir.
5) Ser capaz de introducir las manos en un contenedor de plástico en que se encuentra una cucaracha o una araña durante la realización del test de evitación conductual.
6) Estar tomando ansiolíticos durante la duración del estudio (en el caso de que se estén tomando que no se produzcan modificaciones ni del fármaco ni en la dosis).
En cuanto a la duración del periodo de selección de la muestra, éste se inició en el mes de enero de 2011 y finalizó en el mes de enero de 2013. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de ambas universidades.
- Descripción de la muestra La muestra estuvo compuesta por 63 personas que cumplían criterios para FE (subtipo animal) según el DSM-IV-TR (APA, 2000). 54 de los participantes cumplían criterios para el diagnóstico de fobia a las cucarachas y 9 de los participantes fueron diagnosticados de fobia a las arañas. La mayoría de participantes eran mujeres (59; 93.7%) frente a un pequeño porcentaje de hombres (4; 6.3%). El rango de edad se situó entre los 20 y los 70 años, con una media de edad de 31.73 (DT = 10.74). Respecto al estado civil de los participantes, 31 eran solteros (49.2%), 29 (46%) estaban casados o convivían con la pareja y, el resto (3; 4.8%) estaban divorciados o separados. En cuanto al nivel de estudios, la mayoría de la muestra tenían estudios universitarios finalizados o los estaban cursando en ese momento (53; 84.1%), 7 de ellos tenían estudio medios (11.1%) y tan solo 3 (4.8%) tenían un nivel de estudios básico. La duración del problema oscilaba entre 1 y 50 años, siendo la media de duración del problema de 18.21 (DT = 13.33) años.
- Instrumentos de evaluación Entrevista de admisión (Lapsitec, 1995).
Entrevista Diagnóstica para los Trastornos de Ansiedad (ADIS-IV; The Anxiety Disorders Interview Schedule, Di Nardo et al., 1994).
Escala de Gravedad valorada por el Clínico (CSS; Öst, Stridh y Wolf, 1998).
Escala de Mejoría Global de Guy (Guy, 1976).
Escalas de Miedo, Evitación y Creencia (Adaptación de las escalas de Marks y Mathews, 1979).
Cuestionario de Miedo a las Arañas (FSQ: Fear of Spiders Questionnaire; adaptado de Szymanski y O¿Donohue, 1995).
Cuestionario de Creencias de Fobia a las Arañas (SBQ: Spider Phobia Beliefs Questionnaire; adaptado de Arntz et al., 1993).
Test de Evitación Conductual (BAT: Behavioral Avoidance Test; Adaptado de Öst, Salkovskis y Hellström, 1991).
Escala de Propensión y Sensibilidad al Asco-revisada-12 (DPSS-R-12: Disgust Propensity and Sensitivity Scale-revised-12; Sandín, Chorot, Olmedo, et al., 2008).
Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II: Beck Depresión Inventory; Beck, Steer y Brown, 1996; adaptación española de Sanz, Navarro y Vázquez, 2003).
Escala de Expectativas y Escala de Satisfacción con el tratamiento (Adaptado de Borkovec y Nau, 1972).
Cuestionario de Preferencias de Exposición - Paciente (Labpsitec, 2010).
Cuestionario de Preferencias de Exposición-Terapeuta (Labpsitec, 2010).
- Diseño y condiciones experimentales Diseño entre grupos de medidas repetidas con dos condiciones experimentales: Condición de Exposición en Vivo (EIV) y Condición de Exposición en RA (ERA). El diseño incluye 4 momentos de medida (pre-test, post-test y seguimiento a los 3 y a los 6 meses después del tratamiento). El presente trabajo está registrado como un estudio controlado en el Sistema de Registro de Protocolos Clínicos perteneciente al National Institute of Health de Estados Unidos (http://www.clinicaltrials.gob) con el código: NCT01361074. Además, se han seguido las normas propuestas por los estamentos del CONSORT 2010 (Moher, Schulz, Altman y Group, 2001) y la guía del CONSORT-EHEALTH (Moher et al., 2010; Eysenbach y CONSORT-EHEALTH Group, 2011). Asginación aleatoria de los participantes a cada condición de tratamiento: a) Condición EIV (n = 31) : El tratamiento aplicado consistió en exponer a la persona en vivo al animal temido (cucarachas o arañas reales) siguiendo las directrices de la OST (Öst, 1989). Esto es, una única sesión intensiva de exposición prolongada (un máximo de 3 horas) y de formato individual, cuyo componente principal fue la exposición en vivo que se complementó con otros componentes como el modelado, el desafío cognitivo, y el reforzamiento. b) Condición ERA (n = 32): En esta condición, el tratamiento aplicado consistió en exponer a la persona al animal temido mediante el uso de la RA (cucarachas o arañas virtuales). En este caso también se siguieron las directrices de la OST (Öst, 1989) y se aplicaron los mismos componentes con la única diferencia de que el componente de exposición fue aplicado mediante el uso de la RA.
3) CONCLUSIONES Es el primer estudio controlado que examina la eficacia y utilidad de la aplicación del componente de exposición mediante el uso de la RA mediante su comparación con el tratamiento de elección en estos momentos, la exposición en vivo. Los resultados mostraron que ambas condiciones de tratamiento para la fobia a los animales pequeños (EIV versus ERA) lograron cambios estadísticamente significativos, con tamaños del efecto grandes, en todas las variables de resultado, observándose una importante mejoría en el post-tratamiento y también en los seguimientos de los 3 y de los 6 meses, tanto en el análisis ITT como el análisis llevado a cabo con los Completers.
En cuanto a las diferencias estadísticamente significativas entre ambas condiciones de tratamiento, aunque se encontraron diferencias significativas a favor de la EIV en algunas variables según el análisis ITT y en una única variable según el análisis de los Completers, éstas únicamente se dieron en el post-tratamiento y con tamaños del efecto de la interacción pequeños, resultando ambas condiciones de tratamiento igual de eficaces más a largo plazo, en el seguimiento de los 6 meses. Además, cabe señalar, que los datos derivados del cambio clínicamente significativo indicaron que no hubo diferencias en este aspecto entre la EIV y la ERA en ninguno de los momentos de evaluación.
Respecto a la eficacia del tratamiento en la reducción de la sintomatología de asco, ambas condiciones lograron que las puntuaciones obtenidas en la propensión y sensibilidad al asco disminuyeran de forma significativa, siendo los valores del tamaño del efecto y del cambio clínicamente significativo inferiores a los obtenidos en las variables relacionadas con el miedo.
Finalmente, se puso de manifiesto que ambas estrategias para aplicar la técnica de exposición fueron bien valoradas y aceptadas, tanto por los participantes como por los terapeutas y, aunque la EIV fue valorada como más útil después del tratamiento, la ERA resultó significativamente mejor aceptada que la EIV al ser considerada menos aversiva, tanto antes como después de la intervención.
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