Resumen de Incidencia y factores predictores del desarrollo de bloqueo completo de rama izquierda tras el implante de prótesis valvular aórtica balón expansible de última generación
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS El bloqueo completo de rama izquierda (BCRIHH) es el trastorno de conducción más frecuente tras la implantación de una prótesis aórtica transcatéter (TAVI).
A pesar de que el efecto deletéreo del BCRIHH en la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) es bien conocido, escasos estudios han analizado la incidencia y factores predictores de la aparición de BCRIHH post TAVI. Desde la primera válvula percutánea implantada en 2002, los esfuerzos se centraban en disminuir la incidencia de bloqueo auriculoventricular completo (BAVc) debido a las implicaciones clínicas y pronósticas que conlleva en el corto plazo. Sin embargo, la aparición de otros trastornos de conducción tras la TAVI y en especial el BCRIHH, pueden tener importantes consecuencias clínicas durante el seguimiento.
La última generación de prótesis balón-‐expandible de Edwards ha sido diseñada con un faldón externo de polietileno tereftalato ideado para minimizar las fugas perivalvulares. Algunos estudios han relacionado esta estructura con un incremento en la incidencia de BAVc y trastornos de conducción tras el procedimiento, al generar un mayor impacto en el sistema de conducción.
La finalidad de este estudio es conocer la incidencia de BCRIHH con el nuevo modelo valvular Edwards Sapien 3 en comparación con el modelo previo (Edwards Sapien XT) y detectar los factores predictores de su aparición así como su relación con otros trastornos electrocardiográficos.
MÉTODOS Se realizó un estudio observacional en el que se analizaron consecutivamente a todos los pacientes en los que se realizó TAVI con prótesis balón expandible en un centro, desde junio 2012 hasta noviembre 2016, comparando los registros electrocardiográficos del momento basal, postprocedimiento y previo al alta.
Se estudiaron las alteraciones electrocardiográficas y trastornos de conducción tras la intervención, así como la incidencia y factores predictores de BCRIHH. Se compararon también ambos modelos protésicos y el perfil clínico de los pacientes con BCRIHH.
Las variables cuantitativas se contrastaron mediante test t de Student en caso de distribución normal, o test de Wilcoxon en caso contrario. Las variables cualitativas se estimaron mediante test de Chi cuadrado o test exacto de Fisher. Se calculó el riesgo de aparición de BCRIHH mediante regresión logística binaria. Posteriormente se construyó un modelo multivariable utilizando las variables con valor de p<0.20 del análisis univariable, para identificar los factores predictores independientes de BCRIHH tras el implante de la válvula. Todos los valores de p se reportaron de forma bilateral, considerando estadísticamente significativa la p<0.05.
RESULTADOS Se analizaron los datos de 85 pacientes con estenosis aórtica severa degenerativa tratados con prótesis Edwards (9 Sapien XT y 76 Sapien 3). La incidencia de BCRIHH de nueva aparición fue del 34.85% (23 pacientes), siendo transitorio en 11 casos (con resolución antes del alta) con una incidencia de BCRIHH permanente del 18.18%. Se identificaron como factores predictores independientes de ambos tipos de BCRIHH post TAVI, la edad >75 años (Odds ratio:1.47, intervalo de confianza al 95%: 1.11-‐1.94; p<0.01), el ensanchamiento del QRS>120 ms en el electrocardiograma previo al implante (Odds ratio:1.09, intervalo de confianza al 95%: 1.01-‐1.18; p 0.03), la prolongación del PR basal>120 ms (Odds ratio:1.04, intervalo de confianza al 95%: 1.00-‐1.07; p 0.05) y el antecedente de cirugía cardiaca (Odds ratio: 0.017, intervalo de confianza al 95%: 0.00-‐0.61; p 0.03). Los pacientes que presentaron BCRIHH permanente presentaban una edad significativamente mayor a la de los pacientes con BCRIHH transitorio (84.83 ± 3.83 vs 80.27 ± 3.49, p 0.01), sin otras diferencias en el resto de parámetros. El número de BCRIHH fue mayor con la prótesis Sapien 3 que con la Sapien XT, si bien la diferencia no alcanzó la significación estadística (39% vs 0%, p 0.08). La incidencia de BAV completo fue del 2.35%.
En el análisis de otros trastornos de conducción asociados a la TAVI, se encontró que el implante valvular se relacionaba con un aumento significativo del intervalo PR (172.10±34.24 vs. 167.10±33.06; p 0.05), un ensanchamiento del QRS (119.14±21.48 vs. 107.53±18.34; p<0.01), una prolongación del intervalo QT corregido (443.82±44.20 vs. 418.60±31.78; p<0.01) y una desviación a la izquierda tanto del eje cardiaco (11.87±32.34 vs .-‐14.87±43.16; p 0.01) como de la onda T (54.43±45.17o vs. 46.01±37.20; p 0.01); alteraciones que tendían aregresar a su estado basal en los días postimplante. La incidencia de fibrilación auricular (FA) tras el procedimiento fue del 8.47%.
CONCLUSIONES La incidencia de BCRIHH post implante de prótesis aórtica balón-‐expandible fue del 35%, si bien el BCRIHH fue transitorio en casi la mitad de los casos. La edad, el antecedente de cirugía cardiaca, un QRS basal ancho y un PR alargado fueron factores predictores independientes de BCRIHH y pueden servir para identificar a los pacientes con un mayor riesgo de desarrollar alteraciones de la conducción tras el implante de la válvula. La TAVI se asoció a una serie de cambios electrocardiográficos reversibles (aumento del intervalo PR, ensanchamiento del QRS, prolongación del intervalo QT corregido y desviación a la izquierda del eje del QRS y de la onda T) que sugieren un impacto transitorio al sistema de conducción.
