Resumen de Telangiectasia hemorrágica hereditaria: optimización en las técnicas de imagen y propuesta de actuación
TELANGIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA: OPTIMIZACIÓN EN LAS TÉCNICAS DE IMAGEN Y PROPUESTA DE ACTUACIÓN La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) es una enfermedad genética que forma parte del grupo de las enfermedades raras. Presenta una amplia distribución geográfica, aunque existen áreas localizadas con prevalencias de 1:5000 habitantes. En Cantabria se estima una prevalencia de 8,2 casos por 100.000 habitantes, lo que supondría unos 50 casos en nuestra Comunidad Autónoma y, extrapolando los datos, unos 3.500 casos en toda España.
Los criterios clínicos para el diagnóstico de esta enfermedad son: 1. Epistaxis, espontaneas y recurrentes.
2. Telangiectasias cutaneomucosas, en territorios específicos.
3. Lesiones viscerales, telangiectasias gastrointestinales o malformaciones arteriovenosas, pulmonares, hepáticas, cerebrales o espinales.
4. Herencia familiar autosómica dominante La existencia de un criterio se considera poca probabilidad de presentar la enfermedad, con dos criterios se considera sospecha de padecerla y tres criterios o más se considera diagnóstico de la enfermedad.
Hoy en día se acepta que la THH es una enfermedad genética con trasmisión autosómica dominante no ligada al sexo. Se han identificado dos genes que intervienen en el desarrollo de esta enfermedad y que permiten clasificarla en las dos formas clásicas: THH tipo1 (THH1) y THH tipo2 (THH2). En la primera se produce un déficit de endoglina y en la segunda de ALK1, aunque parece que otros genes puedan estar implicados en el desarrollo de la THH. La endoglina y la ALK1 intervienen en la ruta de señalización intracelular-extracelular del TGF-ß, que tiene múltiples efectos biológicos, entre los que destacan la proliferación, diferenciación y migración celular, así como la formación de la matriz extracelular. La enfermedad se produce por un mecanismo de haploinsuficiencia, aunque otros factores, como la inflamación o el daño celular por hipoxia o cambios hemodinámicos pueden contribuir a la progresión de la enfermedad.
Las manifestaciones clínicas derivan de la existencia de las malformaciones vasculares que se producen en esta enfermedad. Entre un 20% y un 40% de los pacientes con THH presentarán malformaciones arteriovenosas pulmonares (MAVp), más de un 70% malformaciones vasculares hepáticas (MVh), entre un 10% y un 20% malformaciones vasculares cerebrales y aproximadamente un 1% malformaciones arteriovenosas espinales (MAVe). Estas malformaciones vasculares dan lugar a complicaciones, locales o a distancia, como sangrados, embolismos paradójicos o cambios hemodinámicos. Dado que existen tratamientos efectivos, especialmente en el caso de las MAVp y MVc, las guías internacionales para el diagnóstico y manejo de estos pacientes recomiendan el screening de las malformaciones con el fin de diagnosticarlas lo más precozmente posible y así evitar sus complicaciones.
Aún quedan muchos problemas por resolver en el diagnóstico de la THH. Es necesario profundizar en el estudio de la enfermedad con las nuevas técnicas de imagen para conocer de forma precisa el grados de afectación visceral, así como desarrollar protocolos de actuación que permitan, de una forma efectiva y al menor coste, el diagnóstico de aquellas alteraciones que son causa de la mayor morbimortalidad que presentan estos pacientes.
Los objetivos de este estudio son: 1.Identificar los tipos de alteración genética más frecuente en nuestro medio y establecer una correlación genotipo-fenotipo en los pacientes con THH.
2.Determinar la prevalencia de alteraciones vasculares torácicas, abdominales y cerebrales en los pacientes con THH.
3.Evaluar la utilidad de las diferentes técnicas de diagnóstico por imagen en la afectación torácica y abdominal de pacientes con THH, estimando el valor diagnóstico de las diferentes pruebas.
4.Determinar la prevalencia de variantes anatómicas de la normalidad en pacientes con THH tomando como referencia el nacimiento de la arteria hepática y sus ramas.
5.Proponer un protocolo de actuación que optimice el uso de las diferentes técnicas para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con THH.
Desde el año 2002, el Hospital Sierrallana es Centro de referencia nacional para esta enfermedad. La población de estudio la constituyen todos los pacientes con dos o más criterios atendidos en este hospital desde junio de 2004 a junio de 2008. Se incluyeron en el estudio 124 pacientes, en los que, además de una historia clínica, exploración física y test genético, se realizaron una serie de pruebas de diagnóstico por la imagen. Estas pruebas fueron: ·En el estudio de la patología torácica, una radiografía simple de tórax, una TAC torácica y una ecocardiografía con contraste. La angiografía pulmonar se realizó en aquellos pacientes con TAC torácica positiva para MAVp.
·En el estudio de la patología abdominal, una ecografía abdominal con doppler y una TAC abdominal.
·En el estudio de la patología cerebral una resonancia magnética cerebral.
·En el estudio de la patología espinal, una resonancia magnética lumbar.
Las conclusiones de este estudio fueron: 1.El tipo genético de THH más frecuente en nuestro medio corresponde al tipo 2 (THH2), encontrando prácticamente el doble de pacientes que del tipo 1 (THH1). En el THH1 predominaron las MAVp y en el tipo THH2 las MVh.
2.Las MVh fueron las más frecuentes, seguidas de las MAVp y las MVc. No encontramos ningún caso de MAVe.
3.En el estudio de las MAVp en pacientes con THH, la ECC es la mejor técnica en el cribado. Una ECC normal excluye la posibilidad de MAVp. En la ECC la gradación de paso de contraste ayuda a seleccionar pacientes con MAVp. En aquellos casos con paso grado 1 no se objetivaron malformaciones en la TAC.
4.El estudio con TAC de las MVh debe incluir la realización de una fase arterial precoz. La combinación de fase arterial precoz y portal permite detectar la totalidad de la MVh. El diámetro de la arteria hepática no discrimina de forma precisa entre pacientes con y sin MVh.
5.La mitad de los pacientes con THH presentaron una variante de la normalidad en el nacimiento de la arteria hepática o de una de sus ramas.
6.A fin de optimizar la utilización de las diferentes pruebas de imagen en pacientes con HHT, proponemos : · En el estudio de MAVp: se incluirá inicialmente una ECC con contraste con gradación. Si el estudio fuera negativo no se precisaría la realización de más pruebas. En pacientes con grado 1 sería suficiente el seguimiento con ECC. En grados 2-4 sería necesario la realización de una TAC tras la ECC, para descartar la existencia de una MAVp.
· En el estudio de MVh: Se realizará inicialmente un estudio ecográfico, si éste no fuera concluyente se realizará una TAC que incluirá una fase arterial precoz y portal.
· En el estudio de MVc: se realizará siempre un estudio con RM sin y con contraste.
