Aportaciones del punto gatillo miofascial en el tratamiento y explicación clínica en el cuadro de dolor y disfunción de hombro, compatible con el conflicto subacromial, en atención primaria
- Autores: Sara Pérez Palomares
- Directores de la Tesis: Bárbara Oliván Blázquez (dir. tes.), Rosa Magallón Botaya (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Zaragoza ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Elena Melús Palazón (presid.), Pablo Herrero Gallego (secret.), Daniel Pecos Martín (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina por la Universidad de Zaragoza
- Materias:
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- Resumen
La prevalencia del dolor de hombro en Atención Primaria (AP) es elevada, y la diferencia entre los países europeos, parece estar en relación con la propia definición de la patología, en donde las prevalencias son más similares cuando la definición es más concisa. En el dolor de hombro, se incluye todas las estructuras del hombro que pueden dar dolor, y claramente la patología prevalente es la que afecta al manguito y tejido relacionados y con el fenómeno de impactación subacromial como mecanismo fisiopatológico asociado. Pero el clásico concepto etiopatológico inflamatorio se sustituye por un modelo degenerativo, apoyándose en los hallazgos en la anatomía patológica, en ausencia de sustancias y signos inflamatorios y sí degenerativos.
Existe gran variabilidad en la correlación entre la situación estructural y el nivel de la manifestación clínica, con hallazgos de lesiones en hombros asintomáticos, así como la ausencia de ellas en hombros sintomáticos. Existe un cambio indefectible del paradigma del dolor, asociado al cambio del concepto de la fisiopatología en el espacio subacromial, en la que disminuye la importancia del sustrato inflamatorio a favor de un proceso degenerativo adaptativo al sobreuso, muchas veces en condiciones no óptimas de movimiento. Todo esto nos hace ir en la búsqueda de otro elemento que pudiera contribuir en dar respuesta al, cada vez más evidente, “dolor inespecífico de hombro”.
El punto gatillo miofascial (PGM) es el fenómeno clínico característico del dolor muscular sin ninguna condición inflamatoria. Las manifestaciones clínicas esenciales que genera el PGM como el dolor local y/o referido además de otros fenómenos acompañantes como la limitación del movimiento, debilidad, la incoordinación motora, retardo de activación y de recuperación, serían compatibles en las situaciones de dolor establecido y en las que se han perdido los patrones normales de movimiento. La consideración del PGM podría aportar respuestas tanto en el cuadro clínico del dolor inespecífico de hombro, como en la alteración del movimiento en la concepción patomecánica del síndrome de impactación subacromial (SIS). El tratamiento de fisioterapia sigue ocupando en la práctica habitual la primera línea de tratamiento. El enfoque suele ser multimodal, lo que hace más difícil identificar la clave de la mejoría; pero la asociación de los ejercicios más la terapia manual es la asociación más frecuente tanto en el tratamiento del SIS como de la tendinopatía del manguito rotador.
El objetivo principal de esta investigación es evaluar la efectividad de la punción seca profunda añadida al tratamiento de fisioterapia basado en terapia manual y ejercicios, frente al tratamiento aislado de fisioterapia basado en terapia manual y ejercicios, en los pacientes que acuden a la consulta del Médico de Familia por un cuadro clínico de dolor y pérdida de función en el hombro sugestivo de conflicto subacromial. El objetivo secundario es describir la correlación del dolor, rango de movilidad y disfunción de hombro con las lesiones estructurales diagnosticadas en pruebas complementarias, y con la existencia o no de PGM en la musculatura del manguito rotador; así como la relevancia de las variables clínicas y sociodemográficas que pueden determinan el nivel de dolor, la limitación del rango de movilidad y la disfunción.
Se incluyeron en el estudio pacientes mayores de 18 años que acudieron al Médico de Familia con dolor de hombro y limitación articular, pero que mantuvieran un recorrido por encima del 50% del rango de movilidad, con sospecha de tendinopatía del manguito de los rotadores y/o síndrome de impactación subacromial, y que dieron su consentimiento para participar. El tratamiento en el grupo control consistió en 10 sesiones de terapia manual y ejercicios, y el grupo intervención además recibió tratamiento de punción seca profunda en la musculatura del manguito rotador y en el deltoides. Se evaluaron variables relativas al dolor (dolor percibido medido en escala visual analógica o EVA, dolor a cada movimiento activo y dolor nocturno), rango de movilidad y función (test de Constant-Murley). Se realizaron ecografía y resonancia magnética nuclear. En el estudio comparativo de la efectividad de los tratamientos, se ha realizado un test chi-cuadrado en las variables cualitativas, el análisis para las variables cuantitativas se ha realizado mediante ANCOVA. Para determinar el conjunto de posibles variables influyentes se realizó una regresión lineal múltiple de cada variable resultado (en el caso del dolor nocturno se ha realizado una regresión logística) respecto de un conjunto de variables predictoras.
Se aleatorizaron 120 pacientes, 57 pacientes en el grupo intervención y 63 en el grupo control. La lesión más prevalente fue la artrosis (33,03%), seguida de la tendinopatía (30,28%), bursitis (18,35%), desgarros (9,17%) y obteniendo un 45,87% de pacientes sin lesión en las pruebas de imagen. Todos los pacientes mostraron al menos 1 PGM. Globalmente hubo mejorías en los dos grupos de tratamiento en el dolor percibido y en la función en los dos instantes de evaluación, post-tratamiento y a los tres meses. Así como cambio significativo en la disminución del número de PGM en ambos grupos. No hubo cambios significativos en la comparación de tratamientos, tan solo en el dolor percibido y en el menor número de pacientes con dolor nocturno a favor del grupo intervención, en el post-tratamiento y en una significación al 5% (no al 1%). Los pacientes con dolor nocturno tratados con punción seca añadida mostraron un mejor comportamiento significativo en el dolor percibido (EVA) y en el nivel de actividades de la vida diaria (p< 0,01). La intensidad del dolor percibido tanto en el momento basal como a los tres meses depende del tiempo de evolución del proceso y no de la lesión en el espacio subacromial. Se establecen correlaciones entre el número de PGM que presenta el paciente con el dolor percibido y la función en el momento basal. Las localizaciones más relevantes del PGM asociadas al dolor y a la disfunción fueron el subescapular y el redondo menor. Los pacientes que presentaron peor función a los tres meses de finalización del tratamiento son los hombros con desgarro y un mayor tiempo de evolución.
La intervención precoz de fisioterapia personalizada, basada en movilizaciones articulares de la articulación glenohumeral asociado a ejercicios de estabilización glenohumeral y escapular, diseñada de forma personalizada, puede ser una opción terapéutica efectiva en el tratamiento del dolor y disfunción de hombro, en el cuadro clínico compatible con el conflicto subacromial en AP. El tratamiento de punción seca profunda ha resultado ser una opción terapéutica más efectiva que la terapia manual aislada, en el tratamiento del cuadro clínico compatible con el conflicto subacromial en AP, en los pacientes que presentan dolor nocturno.
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