Resumen de Características clínicas asociadas a la adhesión y tracción vitreomacular evaluadas mediante tomografía de coherencia óptica de dominio espectral
1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL TEMA 2. HIPÓTESIS 3. OBJETIVOS 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. Diseño del estudio, selección de la muestra y consentimiento informado 4.2. Comité Ético 4.3. Clasificación en grupos 4.4. Criterios de inclusión y exclusión 4.5. Recogida de datos 4.6. Análisis estadístico 5. RESULTADOS 6.CONCLUSIONES 7. BIBLIOGRAFÍA 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL TEMA En la práctica clínica, se llama interfase vítreo-retiniana al área de contacto entre el cuerpo vítreo y la retina. En el ojo humano, el humor vítreo está en contacto con la retina (y la fóvea), el disco óptico, la pars plana, y la cara posterior del cristalino; su adherencia a estas estructuras es variable. La unión entre el humor vítreo y la membrana limitante interna se produce por fibrillas de colágeno y moléculas adhesivas como la fibronectina y la laminina.1,2 Con el paso del tiempo, el vítreo se va licuando y su unión a la retina se va debilitando. Este proceso, facilita que finalmente se produzca un despegamiento completo de la unión entre el vítreo y la retina en el polo posterior, dando lugar a lo que se conoce como desprendimiento del vítreo posterior (DVP), cuyos signos suelen ser evidentes a partir de los 40 años de edad.2-4 Se habla de adhesión vítreo-macular (AVM) cuando sólo se produce un DVP parcial y parte de la hialoides posterior permanece unida al área macular.5 La persistencia de esta adhesión puede dar lugar a una tracción en la interfase vítreo-retiniana (TVM) que puede originar síntomas como metamorfopsias, disminución de la agudeza visual o defectos centrales del campo visual.6 La interfase vítreo-retiniana es una estructura compleja y numerosas patologías retinianas se relacionan con anormalidades a este nivel. La TVM puede dar lugar a un síndrome de TVM, a la formación de agujeros maculares7 o a determinadas formas de edema macular quístico.8 La adherencia del vítreo se ha relacionado con una mayor gravedad de los trastornos vasculares retinianos, como la retinopatía diabética9-13 o las oclusiones venosas retinianas,14,15 y la AVM focal también se ha asociado con la neovascularización en la degeneración macular asociada a la edad.16,17 La vía común para resolver los problemas relacionados con la AVM o la TVM habitualmente ha ido dirigida a producir un DVP, que eliminaría el efecto mecánico de la tracción del vítreo sobre la retina. Hasta ahora, la primera línea de tratamiento para eliminar la TVM era la cirugía vítreo-retiniana, fundamentalmente orientada a resolver agujeros maculares. Otras situaciones, como el edema macular diabético o el secundario a oclusiones vasculares retinianas se ha venido realizando con láser o tratamiento médico, sobretodo mediante fármacos aplicados intravítreos.
Sin embargo, recientemente se ha sugerido la utilización de un nuevo fármaco que induciría un DVP mediante su inyección en la cavidad vítrea, y que evitaría los principales riesgos asociados a una cirugía vítreo-retiniana.18 Este agente sería la ocriplasmina (o microplasmina) que es una proteína recombinante humana obtenida de la levadura Pichia pastoris. Se trata de una forma truncada de la proteína plasmina, que mantiene intacta su actividad enzimática (proteasa).19-22 Recientemente, se ha aprobado su uso en Estados Unidos y Europa. La ocriplasmina es un potente activador de las colagenasas con actividad proteolítica frente a un amplio rango de componentes de la interfase vítreo-retiniana (fibronectina, laminina).23 Entre las indicaciones potenciales de la ocriplasmina intravítrea se encontrarían el tratamiento del agujero macular, el edema macular diabético, la retinopatía diabética proliferativa con adherencias fibrovasculares densas, la degeneración macular asociada a la edad o la retinopatía del prematuro en estadios avanzados (4 o 5). Conforme aumente la experiencia con ocriplasmina, estas indicaciones podrían extenderse a enfermedades que se asocian con adherencias vitreorretinianas anómalas como el síndrome de Stickler o la retinosquisis.
El estudio de la interfase vítreo-retiniana ha sido más fácil desde la introducción de la tomografía óptica de coherencia (OCT) en la práctica clínica. Los OCTs de dominio espectral permiten una buena visualización del vítreo posterior y su relación con las capas más internas de la retina. Así, las decisiones diagnósticas y terapéuticas basadas en esta tecnología de imagen se han convertido en un proceso habitual. El riesgo de desarrollar alteraciones y perdida de agudeza visual como consecuencia de una TVM varía entre los individuos afectos. Por ello, se deben usar estrategias de tratamiento personalizadas para reducir la pérdida visual de forma eficiente.
El objetivo del presente estudio es evaluar las características de la AVM y la TVM en los pacientes remitidos a las consultas de oftalmología del hospital universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2.- HIPÓTESIS Las patologías de la IVM, como la AVM, la TVM y el AM, se relacionan con la edad y con cambios en el espesor macular, que pueden medirse de forma cuantitativa con un OCT. Estas alteraciones de la interfase, a su vez, se relacionan con un aumento de frecuencia de aparición de membranas epirretinianas (MER), desprendimientos neurosensoriales (DNS) y quistes intrarretinianos.
3.- OBJETIVOS 1.-Evaluar la prevalencia de alteraciones de la IVR en la población a estudio.
2.-Estudiar las características anatómicas evaluadas por OCT, relacionadas con las alteraciones de la IVM.
3.-Evaluar la frecuencia de otras patologías y alteraciones asociadas a la TVM y el AM.
4.- Comparar los espesores maculares entre individuos libres de alteraciones de la IVR y los sujetos con AVM, TVM y AM.
5.-Determinar la relación entre la edad y la extensión de la AVM y la TVM.
4.- MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. Diseño des estudio Transversal , retrospectivo.
Se recogieron las características clínicas y anatómicas de todos los pacientes con AVM o TVM asociados o no a agujero macular diagnosticados por OCT en el servicio de oftalmología del hospital universitario Miguel Servet de Zaragoza desde el 1 de noviembre del 2008 hasta el 31 de octubre del 2015.
4.2. Comité ético El estudio ha sido diseñado siguiendo las recomendaciones de la declaración de Helsinki. El protocolo del estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigaciones Clínicas de Aragón (CEICA). Los datos fueron obtenidos de la revisión de la base de datos del OCT de dominio Spectral del servicio de oftalmología del hospital universitario Miguel Servet. Los datos fueron recogidos de forma que los pacientes no pudieron ser identificados y su información personal no quedó registrada.
4.3. Clasificación en grupos La muestra del estudio se dividió en dos grupos.
1. Grupo control: Individuos que no presenten AVM, TVM o agujero macular ni otras enfermedades de la mácula, la retina o el vítreo.
2. Grupo de estudio: Pacientes con AVM, TVM o agujero macular de espesor completo.
4.4. Criterios de inclusión y exclusión 4.4.1. Criterios de inclusión Se incluyeron todos los pacientes que presentaron en la OCT macular de alguno de sus ojos los siguientes hallazgos clínicos:25 1. AVM, definida como separación vítrea perifoveal con permanencia de anclaje vítreomacular que no altera las características morfológicas de la fóvea.
2. TVM, definida por la presencia de un DVP anómalo que provoca distorsión de la anatomía de la fóvea.
3. Agujero macular de espesor completo.
El grupo de individuos sanos (grupo control) fue seleccionado de forma aleatoria a partir de OCTs de sujetos sin patología macular, ni AVM, ni TVM, ni agujero macular. Se buscó que tuvieran una edad similar para hacer los grupos comparables.
4.4.2. Criterios de exclusión 1.Se excluyeron a todos aquellos con patología retiniana.
2. Mala calidad de las imágenes de OCT (relación señal/ruido menor de 24).
4.5. Recogida de datos Se creó una base de datos a partir de una tabla Excel (Microsoft, Redmon, WA; Estados Unidos). Esta tabla recogió las siguientes variables: - Primer bloque: datos demográficos y anamnesis.
- Segundo bloque: resultados de la OCT.
- Tercer bloque: valoración de las retinografías - Cuarto bloque: Clasificación en grupos diagnósticos 4.5.1. Bloque 1: Datos demográficos y anamnesis Se recogieron sexo, ojo a estudio, y fecha de nacimiento.
4.5.2. Bloque 2: Resultados de la exploración macular con OCT Para simplificar el análisis estadístico, las medidas de la OCT fueron alineados de acuerdo con la orientación de un ojo derecho ,de manera que los ojos izquierdos fueron convertidos a un formato de ojo derecho. Se midieron las micras de la AVM, TVM o apertura del agujero macular con la regla de medición del software del OCT. Del Fast Macular, se analizó el espesor foveal central y los 8 espesores maculares de la rejilla ETDRS.
En el protocolo de alta definición se evaluará la presencia de AVM, TVM, o agujero macular y se registrará en la base de datos. Además se clasificarán según la clasificación del grupo internacional para el estudio de la interfase vítreo-macular:25 1. AVM: a. Focal: ≤1500 μm.
b. Difusa: >1500 μm, paralela al epitelio pigmentario de la retina y puede incluir zonas de dehiscencia.
2. TVM: a. Focal: ≤1500 μm.
b. Difusa: >1500 μm, paralela al epitelio pigmentario de la retina y puede incluir zonas de dehiscencia.
3. AM a. Agujero macular pequeño (≤250 μm) o mediano (≤400 μm) de espesor completo con TVM.
b. Agujero macular medio (250-400 μm) o grande (>400 μm) de espesor completo con TVM.
4.5.3. Bloque 3: Valoración de las retinografías Se registróla presencia de: - Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) seca (presencia de drusas).
- DMAE húmeda.
- Retinopatía diabética.
- Edema macular visible en retinografía.
- Agujero macular.
- Membrana epirretiniana.
- Desprendimiento de retina.
- Otros hallazgos.
4.5.4. Bloque 4: Clasificación en grupos diagnósticos Asignación de la muestra a uno de los 4 grupos del estudio: controles, AVM, TVM y AM 4.6. Análisis estadístico El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa SPSS (versión 22; IBM Corporation, Somers, NY, Estados Unidos) y MedCalc. Para la descripción de las características clínicas de los grupos, se utilizó la media, y la desviación estándar. Se comprobó el ajuste a la normalidad de las diferentes variables a estudio mediante el test de Kolmogorov-Smirnov (K-S de 1 muestra). Las diferencias entre grupos se evaluaron por medio de la t de Student. Las variables cualitativas se compararon mediante el test de Chi cuadrado. El nivel de significación se fijó en p<0,05. La relación entre variables cuantitativas se evaluó mediante tests de correlación y regresión.
5.- RESULTADOS 5.1 Características de la muestra a estudio En los análisis estadísticos se incluyeron un total de 13.898 sujetos divididos en 4 grupos: 13.024 sujetos controles o libres de patología de la IVR (93,7%). 746 con AVM (5,3%), 62 con TVM (0,4%) y 66 con AM (0,5%).
En el estudio participaron un total de 13.898 ojos de 13.898 sujetos, 7.821 mujeres frente a 6.077 varones. 7.039 fueron ojos derechos y 6859 ojos izquierdos. La edad media de los participantes fue de 63,65 ± 18,05 años, siguiendo una distribución ajustada a la normalidad y estadísticamente significativa (p<0,05). Respecto a la lateralidad de la muestra a estudio,observamos que en el grupo control y en el de TVM, no existen diferencias respecto a la lateralidad. Sin embargo, en los grupos de AVM y AM se aprecian diferencias: en el grupo de AVM, se aprecia un mayor número de ojos derechos (53,2%) y en el grupo de AM de ojos izquierdos (60,6%).
5.2 Estadística descriptiva por grupos El grupo control estuvo formado por 13024 pacientes cuya edad mínima fue de 18 años y la máxima de 106 años. La edad media fue de 63,9 ± 18,3 años. El grupo de AVM estuvo formado por 746 pacientes, siendo la edad mínima de 23 años y la máxima de 96 años. La edad media fue de 58,1 ± 12,8 años. En el grupo de las TVM hubo 62 pacientes, la edad mínima fue de 52 años y la máxima de 91. La edad media de este grupo fue de 73,8 ± 9,1. En el grupo de los AM, se encontraron 66 pacientes, con una edad mínima de 26 años y una máxima de 94. La edad media de este grupo fue de 71,6 ± 11,3 años. En cuanto a la comparación de edad entre los diferentes grupos del estudio no se hallaron diferencias entre el grupo de AM con respecto al grupo control y al grupo de TVM.
Analizamos el tamaño de las patologías de la IVM a estudio con los siguientes resultados: la extensión mínima de las AVMs fue de 188 µm y la máxima de 5100 µm. La extensión media fue de 3075,96 ± 1080,13 µm. La extensión de las TVM fue de 90 µm a 3458 µm. La media fue de 873,15 ± 801,03 µm. El tamaño mínimo de AM fue de 53 µm y el máximo de 1144 µm. El tamaño medio de los AM fue de 485,08 ± 223 µm.
5.3 Espesores maculares medidos con OCT Spectralis El OCT Spectralis presenta los espesores maculares en 9 cuadrantes correspondientes a las 9 áreas ETDRS que son: central (central), superior interior (sup-1), nasal interior (Nas-1), Inferior interior (Inf-1), Temporal interior (Temp-1), Superior exterior (Sup-2), Nasal exterior (Nas-2), Inferior exterior (Inf-2), Temporal exterior (Temp-2). GRUPO CONTROL : se aprecia un espesor macular central de 276 ± 28,3 µm. El área más engrosada la encontramos en el cuadrante nasal interior con un espesor de 335 ± 24,7 µm y el área menos engrosada correspondió al espesor central.
GRUPO AVM: En el grupo AVM, se encontró un espesor macular central de 288,7 ± 45,7 µm. El área más engrosada correspondió al cuadrante nasal interior, al igual que en el grupo control, con un espesor de 344,9 ± 28,8 µm y el área menos engrosada correspondió al área temporal exterior con un espesor de 284,6 ± 24,2 µm.
GRUPO TVM: se observó un espesor macular central de 325,15 ± 74 µm. El cuadrante nasal interior es el más engrosado, con un espesor de 346,6 ± 46,4 µm; mientras que el área menos engrosada corresponde al cuadrante inferior exterior con un espesor de 286,5 ± 38,2 µm.
GRUPO AM: muestra un espesor macular central de 398,77 ± 131,8 µm en el grupo AM. El cuadrante nasal interior fue el más engrosado, al igual que en el resto de grupos de estudio, con un espesor de 409,7 ± 123,45 µm y el área menos engrosada fue el cuadrante temporal exterior con un espesor de 306,9 ± 91,3 µm.
5.4 Prevalencia de patología concomitante retiniana en la muestra a estudio Se evaluó la prevalencia de patología concomitante retiniana en pacientes con alteraciones de la IVR, entendiendo como tal, la frecuencia de aparición de MER, DNS, DEP y quistes o pseudoquistes en la muestra a estudio. Se observó que la prevalencia de MER fue del 2,7%, de DNS fue del 0,7%, de DEP de 0,8% y el porcentaje de quistes y pseudoquistes fue del 5,4%.
5.5 Correlación entre la edad y la extensión de AVM y TVM Para evaluar la relación entre la edad y la extensión de la adhesión del vítreo a la retina en lasAVM y TVM, se calcularon las correlaciones de Pearson entre ambas variables (tabla 23). La edad y la extensión de la adhesión se correlacionaron moderadamente y de forma inversa en el grupo de AVM (r= -0,485; p<0,001) y en el grupo de TVM (r= -0,492; p<0,001). La correlación entre la edad y la extensión de la adhesión en los 2 grupos fue de r= -0,556 (p=<0,001).
6.- CONCLUSIONES Primera La AVM se observó en un 5,4% de la población, mientras que la TVM se observó en un 0,4% y el AM en un 0,5% de la muestra.
Segunda La extensión media de las AVM fue de 3075,96 ± 1080,13 µm, mientras que la de las TVM fue de 873,15 ± 801,03 µm, y el tamaño medio de los AM fue de 485,08 ± 223 µm.
Tercera La prevalencia de MER en el total de la muestra fue del 2,7%, la del DNS fue del 0,7%, la del DEP del 0,8% y el porcentaje de quistes y pseudoquistes fue del 5,4%.
Cuarta En los grupos con alteraciones de la IVM, la alteración más frecuente fue la presencia de quistes y pseudoquistes (71,9% en pacientes con AM), seguida de la MER (18,6% en el grupo de TVM y 35% en el de TVM), mientras que la alteración concomitante menos frecuente fue el DNS.
Quinta El espesor foveal fue mayor en los pacientes con TVM y AM que en los controles y sujetos con AVM. Todos los espesores maculares de la rejilla ETDRS fueron mayores en el grupo de AM comparados con el resto de grupos, excepto el espesor macular superior externo que no presentó diferencias con el grupo de TVM.
Sexta La edad y la amplitud de la adhesión del vítreo a la retina se correlacionaron moderadamente y de forma inversa en el grupo de AVM (r= -0,485; p<0,001) y en el grupo de TVM (r= -0,492; p<0,001).
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