Resumen de Valoración de la aplicación del protocolo de prevención de acidosis láctica en pacientes en tratamiento con metformina a los que se realiza tac con contraste yodado
INTRODUCCIÓN: El estudio mediante técnicas de imagen es un procedimiento cada vez más habitual. En muchas ocasiones es necesario administrar contraste intravenoso para un estudio óptimo del paciente. El contraste yodado intravenoso se excreta vía renal y es conocida la nefropatía por contraste intravenoso, definida como la condición en la cual hay un empeoramiento de la función renal en los días inmediatamente posteriores a la administración intravascular de contraste en ausencia de otra causa de disfunción renal.
Por otro lado, la prevalencia de diabetes mellitus (DM) en la población es elevada, y muchos de los pacientes afectos de DM tipo 2 reciben tratamiento con biguanidas, siendo el más habitual la metformina. El efecto adverso más significativo de este fármaco es el desarrollo de acidosis láctica, que conlleva una mortalidad de hasta el 50%. La metformina se elimina mayoritariamente vía renal y cualquier factor que disminuya la excreción del mismo es un factor de riesgo para desarrollar acidosis láctica. De este modo, la insuficiencia renal secundaria a nefrotoxicidad por contraste yodado aumenta el riesgo de acidosis. La revisión de diferentes guías elaboradas por asociaciones de radiólogos como la American Collegue of Radiology (ACR), Royal Australian and New Zealand College of Radiologist (RANZCR), Royal College or Radiologist (RCR), Canadian Assotiation of Radiologists (CAR) y la European Society of Urogenital Radiology (ESUR) carecen de consistencia y de unidad de criterio en las recomendaciones elaboradas al respecto.
RESUMEN Partiendo de los hechos anteriores, se elaboró un protocolo de actuación en este tipo de pacientes en el Servicio de Radiología del Hospital Reina Sofía que se lleva aplicando desde finales del año 2010 y se planteó la necesidad de realizar un estudio epidemiológico que recoja la información de los pacientes que cumplen estas características y que, tras su estudio estadístico permitiera 1. Evaluar la adecuada aplicación del protocolo en los pacientes DM2 en tratamiento con Metformina que son sometidos a un estudio con contraste yodado intravenoso en la sección de Radiología del Hospital Reina Sofía de Tudela.
2. Evaluar el porcentaje de pacientes que presentan CIN y acidosis láctica tras ser sometidos a estudio con contraste yodado.
3. Identificar las causas de aparición de CIN en estos pacientes o los factores de riesgo asociados al mismo.
4. Comparar los resultados obtenidos con los presentes en otros estudios de características similares de la bibliografía científica y con la población general.
Se recogieron los datos de los pacientes en tratamiento con metformina sometidos a un estudio de TAC con contraste yodado, de manera consecutiva desde el momento en que se implantó el protocolo a estudio, hasta la fecha 31/12/2014, según los siguientes criterios de inclusión: ¿ Pacientes pertenecientes al área de salud de Tudela ¿ Edad superior a 18 años ¿ Diagnóstico de DM2 comprobado y con antigüedad mayor a un mes ¿ Tratamiento actual con metformina, con antigüedad mayor a un mes ¿ Solicitud de TAC con contraste con realización del mismo a partir de la fecha de aplicación del protocolo PR-13: Metformina y contraste yodado del Hospital Reina Sofía de Tudela Fueron causa de exclusión el tener dificultades para comprender el idioma español o padecer una discapacidad psíquica o retraso mental, que dificulte o impida la aplicación del protocolo establecido.
Se tomaron datos de múltiples variables, en relación tanto con los antecedentes personales del paciente, como de los tratamientos anteriores, datos analíticos y clínicos previos al estudio, variables propias del estudio con contraste y otras tras la realización del mismo. Dichas variables se obtuvieron a partir de la Historia Clínica Informatizada (HCI) del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
Posteriormente se realizaron los análisis estadísticos más adecuados para la evaluación de los datos obtenidos y se discutieron con respecto a los hallazgos bibliográficos previos CONCLUSIONES 1. En los pacientes objeto de este estudio no hemos encontrado evidencia de que la ad-ministración de contraste yodado intravenoso en pacientes diabéticos en trata-miento con metformina deteriore de un modo significativo su función renal. De hecho, la incidencia de CIN en nuestro grupo de pacientes es similar e incluso inferior a la de los estudios previos de la literatura.
2. No hemos encontrado ningún caso de acidosis láctica que justifique suspender el tratamiento con metformina durante las cuarenta y ocho horas siguientes a la administración del contraste, salvo que hubiera otras causas de daño renal que así lo aconsejaran.
3. La administración de contraste yodado intravenoso, a la vista de nuestros datos no resulta un factor de riesgo importante de desarrollo de daño renal agudo en pacientes con función renal estable normal e incluso moderadamente disminuida.
4. Consideramos que la tasa de FG estimada es una medida más apropiada para la evaluación de la función renal y del riesgo de daño renal agudo que la creatinina.
BIBLIOGRAFÍA MÁS RELEVANTE 1. Thomsen, H., Contrast media. Safety issues and ESUR Guidelines. Verlag Berlin Heidelberg: Springer, 2006.
2. Thomsen, H.S. and S.K. Morcos, Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Br J Radiol, 2003. 76(908): p. 513-8.
3. Morcos, S.K., H.S. Thomsen, and J.A. Webb, Contrast-media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Eur Radiol, 1999. 9(8): p. 1602-13.
4. Arana, E. and F. Catalá-López, Nefropatía inducida por contraste en pacientes de riesgo con insuficiencia renal explorados con tomografía computarizada: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. Med Clin 2010. 135: p. 343-50.
5. Benko, A., et al., Canadian Association of Radiologists: consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy. Can Assoc Radiol J, 2007. 58(2): p. 79-87.
6. Thomsen, H.S., S.K. Morcos, and R. Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital, In which patients should serum creatinine be measured before iodinated contrast medium administration? Eur Radiol, 2005. 15(4): p. 749-54.
7. Stacul, F., et al., Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol, 2011. 21(12): p. 2527-41.
8. Goergen, S.K., et al., Systematic review of current guidelines, and their evidence base, on risk of lactic acidosis after administration of contrast medium for patients receiving metformin. Radiology, 2010. 254(1): p. 261-9.
9. van Berlo-van de Laar, I.R., C.G. Vermeij, and C.J. Doorenbos, Metformin associated lactic acidosis: incidence and clinical correlation with metformin serum concentration measurements. J Clin Pharm Ther, 2011. 36(3): p. 376-82.
