Patología del tiroides operado, recidivas y reintervenciones
- Autores: Laura Lamata de la Orden
- Directores de la Tesis: Mariano Martínez Díez (dir. tes.), Félix Lamata Hernández (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Zaragoza ( España ) en 2016
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Alvaro Larrad Jiménez (presid.), Ramón Sousa Domínguez (secret.), Jesús Sánchez Beorlegui (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina por la Universidad de Zaragoza
- Materias:
- Texto completo no disponible (Saber más ...)
- Resumen
INTRODUCCIÓN:
El bocio afecta al 5-7% de la población mundial, 10-15% requerirán de intervención quirúrgica, presentando una tasa de recidiva del 10-40% y necesitando una reintervención el 30-50% de éstos últimos. La recidiva de la patología del tiroides operado es un evento multifactorial cuyas causas son, en su mayoría, desconocidas. En la literatura científica internacional existe heterogeneidad en los criterios diagnósticos y hay baja calidad de los estudios realizados con cortos períodos de seguimiento.
La elección de la estrategia quirúrgica adecuada para el bocio multinodular normofuncional es controvertida, ya que las variables asociadas son la morbilidad quirúrgica y la tasa de recidiva. Así, en el siglo XXI la tiroidectomía total se ha impuesto a la tiroidectomía subtotal porque dos revisiones sistemáticas con metaanálisis han demostrado que presenta una morbilidad no superior a la subtotal con menor tasa de recidiva. Actualmente se debate la hemitiroidectomía frente a la tiroidectomía total para el tratamiento de la enfermedad multinodular con predominio clínico en un lado.
El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Graves-Basedow ha cambiado en los últimos 30 años, habiéndose desestimado la tiroidectomía subtotal dada la recidiva del hipertiroidismo en un 10% y un estado de hipotiroidismo a medio plazo superior al 80%, condicionando una morbilidad recurrencial y paratiroidea similar a la tiroidectomía total, sin evitar la recidiva.
En cuanto al tratamiento hormonal frenador existe controversia en la literatura científica acerca del efecto protector de la recidiva tiroidea.
Toda reintervención conlleva mayor morbilidad por la fibrosis instaurada y la distorsión anatómica generada, que en el caso de las reintervenciones tiroideas se traduce en un mayor riesgo de lesión recurrencial y paratiroidea. La selección de los pacientes subsidiarios de la misma y el tratamiento quirúrgico óptimo a realizar tanto en la enfermedad benigna como en la patología maligna del tiroides no está definida en la actualidad.
El hematoma cervical postoperatorio es una complicación con una tasa de presentación del 0,5-1,5%. La indicación de reintervención en caso de hematoma cervical sofocante, complicación postoperatoria considerada como emergente, es absoluta mientras que para el manejo del hematoma cervical no sofocante, no existen criterios estandarizados. Varios factores de riesgo han sido analizados en la literatura científica, que explican una pequeña variabilidad del problema. El uso de drenaje no se debe de realizar de forma sistemática pues no previene de sangrado y aumenta la estancia hospitalaria y el dolor, como ha demostrado una revisión Cochrane. No hay sustituto que reemplace una hemostasia exhaustiva y rigurosa.
Objetivos generales: • Definir el marco conceptual de las recidivas tiroideas benignas.
• Establecer las indicaciones de la técnica quirúrgica adecuada en el manejo del bocio multinodular.
• Analizar los resultados de las recidivas y reintervenciones tiroideas benignas y malignas: sus factores de riesgo y su morbilidad.
• Disminuir la tasa del hematoma cervical, a través del conocimiento de sus factores de riesgo y las técnicas de prevención, en la práctica quirúrgica habitual.
MATERIAL Y MÉTODOS - Estudio analítico de las recidivas y reintervenciones de la cirugía tiroidea en una cohorte prospectiva (Nivel IIc de Evidencia Científica) del Servicio de Cirugía “B” del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza entre 1.967 y Septiembre 2.015 con una muestra de 4154 casos.
- Registro de los casos: historia clínica, ficha operatoria, informatización de datos, controles de calidad de los mismos y pérdidas de seguimiento del 6,9%.
- Se emplean protocolos rigurosos pre, per y postoperatorios que homogeniza la muestra otorgando robustez al estudio.
- Se realiza un estudio analítico descriptivo, analítico inferencial y multivariante de los factores de riesgo de recidiva tiroidea.
RESULTADOS:
• RECIDIVAS Y REINTERVENCIONES DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA BENIGNA La tasa de recidiva de la patología tiroidea benigna tras tiroidectomía en nuestra serie es del 4,4% (163 casos de 3752), similar a las cifras descritas en la literatura científica internacional. La tasa de reintervención es del 2,5% (95 casos).
Tras los test de contraste de hipótesis univariantes, en el análisis multivariante los factores independientes de riesgo de recidiva del bocio son: edad joven (RR: 3,4), la técnica quirúrgica (RR: 0,2 para la tiroidectomía total) y el haberse operado entre 1967 y 2000 (RR: 1,9).
Las reintervenciones tiroideas por recidivas benignas condicionan mayor morbilidad frente a la cirugía primaria, con mayores tasas de hipoparatiroidismo transitorio (11,1% vs. 10,2%) y permanente (3,3% vs. 2,4%) sin significación estadística, y con un significativo riesgo relativo x3,3 (10,5% vs. 3,3%) de lesión recurrencial definitiva.
Sin embargo, este panorama es distinto si se reinterviene un lóbulo ya operado y recidivado, tras una técnica subtotal que cuando se reinterviene un hemitiroides no abordado en la intervención primaria. Entre este subgrupo de totalización de tiroidectomía comparado con la tiroidectomía total primaria, existen diferencias significativas con menor morbilidad paratiroidea en la tiroidectomía en dos tiempos, mientras que no hay diferencias en el riesgo recurrencial.
• RECIDIVAS Y REINTERVENCIONES DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA MALIGNA La tasa de recidiva de cáncer de tiroides es del 16,6% (67 casos de 402), con una tasa de reintervención del 13,6%, un 82% de los casos recidivados. En la mayoría de las recidivas, con o sin resección de tiroides, se realizó disección ganglionar y no son raras las reintervenciones iterativas en el mismo paciente.
Análisis multivariante de factores de riesgo de recidiva: sexo varón (RR 2,1), cáncer medular (RR 3,4) y tamaño tumoral (RR 2).
HEMITIROIDECTOMÍA DE TOTALIZACIÓN (CA INCIDENTAL): 68 casos. Presenta menor morbilidad recurrencial y paratiroidea frente a la tiroidectomía total de inicio, sin diferencias significativas.
Las reintervenciones tiroideas por recidivas malignas condicionan, aunque sin significación estadística, mayor morbilidad frente a la cirugía primaria.
• HEMORRAGIA POSTOPERATORIA: REINTERVENCIONES La tasa de hemorragia cervical postoperatoria es del 2% y del 0,7% para el hematoma sofocante. La tasa de reintervención por sangrado en la serie es del 1,1% (50 reintervenciones). El 50% de los casos se presentó en las primeras 2 h postoperatorias.
Se analizan los factores de riesgo, mediante test de contraste de hipótesis y, mediante análisis multivariante: mayor edad (RR: 1,2), sexo varón (RR: 3,2), hipertiroidismo (RR: 3,4), extensión de la técnica quirúrgica, bisturí armónico y bipolar avanzado (RR: 4,3 y 3,1), drenaje (RR: 2,5).
El uso de un hemostático local no ha logrado prevenir el sangrado postoperatorio, pero sí condiciona que, en caso de reintervención por hematoma cervical, presente mayor riesgo de hipoparatiroidismo permanente.
CONCLUSIONES: 1ª La recidiva tiroidea, tras cirugía primaria por patología benigna del tiroides, es un problema multifactorial, complejo y heterogéneo, con una tasa variable del 4-5%, en función del tiempo de seguimiento, criterios diagnósticos y tipo de cirugía, cuyos factores de riesgo son, en su mayoría, desconocidos. Dicha recidiva es aleatoria y difiere, en más de la mitad de los casos, de la patología inicial.
2ª. Esta recidiva ha ido minimizándose con el tiempo, debido a la mejora del estudio preoperatorio con la ecografía, la selección de las indicaciones de la técnica quirúrgica a emplear y la extensión de la tiroidectomía total.
3ª. El sexo condiciona un desigual comportamiento biológico ante las recidivas del tiroides: mientras que en las benignas se observa una tendencia a ser más frecuente en mujeres, el varón tiene un riesgo significativamente mayor de presentar recidivas malignas.
4ª. La terapia hormonal supresora no protege al tiroides remanente de la recidiva.
5ª. La tiroidectomía total es la mejor opción para el bocio multinodular. La hemitiroidectomía puede ser una razonable alternativa para la enfermedad clínica dominante en un lóbulo, con micronódulos contralaterales, PAAF benigna y ecografía no sospechosa, ya que conjuga parecido riesgo de recidiva que la tiroidectomía subtotal, con un riesgo paratiroideo nulo y la mitad de riesgo recurrencial que la tiroidectomía total o subtotal. En muchos casos permitirá una autonomía funcional del lóbulo remanente y, en caso de recidiva y reintervención, el riesgo de morbilidad tiroidea específica es igual o menor a la tiroidectomía total primaria.
6ª. La totalización de tiroidectomía, en caso de indicación por cáncer incidental de tiroides, presenta la misma o menor morbilidad que la tiroidectomía total primaria.
7ª. Las linfadenectomías iterativas por enfermedad locorregional recurrente, en el cáncer diferenciado de tiroides, no aumentan significativamente la morbilidad.
8ª. Debe abandonarse el uso de drenaje sistemático tras la cirugía tiroidea, puesto que no ha demostrado prevenir la hemorragia, ha resultado constituir un factor de riesgo independiente de sangrado cervical y alarga la estancia hospitalaria.
9ª. Debe proscribirse el uso sistemático de hemostáticos locales tras la cirugía tiroidea, puesto que no han demostrado ser útiles para prevenir el sangrado, se asocian a un significativo riesgo de hipoparatiroidismo permanente, caso de precisar reintervención por hematoma y, además, no son coste-eficientes.
10ª. El hematoma cervical postoperatorio tiene un origen multifactorial y es aleatorio e imprevisible, por lo que no se pueden obviar las medidas de vigilancia en las 6-8 horas postoperatorias, especialmente las dos primeras.
