Valoración no invasiva del gradiente de presión venosa hepática en pacientes con cirrosis e hipertensión portal tras la curación del virus de la hepatitis C
- Autores: Marta Abadia Barno
- Directores de la Tesis: Consuelo Froilán Torres (dir. tes.), María Luisa Montes Ramírez (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2019
- Idioma: español
- Número de páginas: 193
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
- Resumen
Previo a la llegada de los nuevos fármacos antivirales de acción directa (AAD), los pacientes con cirrosis hepática avanzada por virus de la hepatitis C (VHC) e hipertensión portal, no eran subsidiarios de tratamiento con regímenes basados en interferón debido al riesgo de descompensación hepática. Actualmente, los AAD conforman una terapia altamente eficaz y consiguen la curación del VHC en este subgrupo de pacientes. Dada su reciente instauración, se desconoce cuál es la evolución de la enfermedad hepática y de las complicaciones derivadas de la hipertensión portal tras alcanzar la respuesta viral sostenida (RVS), entendida como tal una PCR negativa del virus a las 12 semanas tras finalizar el tratamiento antiviral. Las guías actuales no establecen directrices sobre el óptimo manejo de estos pacientes tras la curación del VHC, ni en cuanto al tipo de pruebas e intervalos de seguimiento ni en cuanto a la necesidad o no de mantener el tratamiento betabloqueante en aquellos pacientes en profilaxis del sangrado varicoso. Si bien es conocido que la rigidez hepática mejora tras alcanzar la RVS, lo que a priori condicionaría una disminución del grado de hipertensión portal, se desconoce la actitud más idónea a seguir en el manejo de los betabloqueantes. En la actualidad, la medición del gradiente de presión venoso hepático (GPVH) es la prueba de referencia para determinar el grado de presión portal, tratándose no obstante, de una exploración invasiva, no exenta de riesgos y que requiere de centros y profesionales especializados. A día de hoy, basándose en la literatura publicada, ninguna prueba “no invasiva” es capaz de sustituir a la medición del GPVH. Para intentar dar respuesta a estas cuestiones, realizamos un estudio prospectivo de 33 pacientes con cirrosis hepática por VHC que habían alcanzado la RVS con AAD y que se encontraban en tratamiento betabloqueante como profilaxis del sangrado varicoso por presencia de varices esofágicas con riesgo de sangrado (varices grandes o varices pequeñas con deficiente función hepática), lo que presuponía un GPVH previo al inicio de AAD de al menos 12 mmHg. Una vez finalizado el tratamiento antiviral y tras demostrar la RVS, determinamos la presión portal mediante GPVH, por ser la prueba de referencia, y realizamos el mismo día pruebas “no invasivas” basadas en ultrasonografía, dos de ellas que medían la rigidez hepática y esplénica y otra que utilizaba contraste intravenoso y medía el tiempo que tardaba éste en alcanzar la vena hepática. Además evaluamos el tamaño y características de las varices esofágicas mediante gastroscopia. Todas estas exploraciones se realizaron al menos un año tras completar el tratamiento con AAD (mediana de 67 semanas [56-83]). Encontramos que el GPVH era inferior a 12 mmHg en el 39.4% (13/33) de los pacientes, umbral que determina “ausencia” de riesgo de sangrado por varices esofágicas y en el 21% (7/33) de los pacientes el GPVH era inferior a 10 mmHg, umbral que “exime” del riesgo de descompensación hepática en forma de ascitis o de encefalopatía hepática. Evaluamos la capacidad de técnicas no invasivas basadas en ultrasonografía en establecer la presencia de hipertension portal clínicamente significativa (HPCS) (GPVH ≥10 mmHg) y en determinar el riesgo de sangrado por varices esofágicas (GPVH ≥12 mmHg). Las técnicas evaluadas fueron, la elastografía de transición (ET; Fibroscan®, Echosens, Francia) y la elastometría bidimensional (2D-SWE; Toshiba, Japón) tanto hepatica como esplénica. Además se midió el tiempo de tránsito del contraste ecográfico hasta la vena hepática (TTVH). Los análisis mostraron que la ET y la 2D-SWE hepáticas pudieran ser útiles en estimar la presencia o no de HPCS, con área bajo la curva (ABC) de 0.83 (p 0.01) y de 0.87 (p 0.001) respectivamente, mostrando peores resultados para valores más elevados de hipertension portal con ABC inferiores a 0.7 para un GPVH ≥12 mmHg. La principal ventaja de la 2D-SWE con respecto a la ET fue una mayor tasa de aplicabilidad (90.9% vs 84.8%), dado que permite localizar mediante ecografía en modo B el área a estudio y porque la medición de la rigidez en el tejido hepático puede realizarse incluso en presencia de ascitis. Es preciso mencionar, que la capacidad predictiva de las pruebas no invasivas mejora cuando se combinan con otros parámetros no invasivos como la medición de la rigidez esplénica, parámetros antropométricos como la edad y/o parámetros analíticos como la variación en la cifra de plaquetas tras la curación del VHC, pudiendo obtener algoritmos con una exactitud superior al 90%. El TTVH obtuvo una elevada rentabilidad diagnóstica en la predicción de varices esofágicas grandes, con un ABC de 0.93 (p 0.05). No obstante, este dato carece de relevancia clínica al no encontrarse correlación entre el tamaño varicoso y el GPVH tras la curación del VHC en nuestra serie. Es posible, que en otro contexto etiológico, el TTVH pueda evitar el cribado y seguimiento endoscópico de las varices esofágicas, aunque son necesarios estudios que lo corroboren. Cabe destacar además la baja aplicabilidad del TTVH, siendo del 63.3% debido a la dificultad técnica en identificar la llegada del contraste a la vena hepática en los pacientes con cirrosis hepática. Evaluamos además, el tamaño de las varices esofágicas tras la curación del VHC y su correlación con el GPVH, observando que en ningún paciente las varices aumentaron de tamaño y que en el 70% de ellos habían regresado. No obstante, nuestros datos sugieren que la endoscopia tras la curación del VHC es poco fiable para la toma de decisiones clínicas, ya que el GPVH se mantuvo ≥12 mmHg en 12/15 pacientes con varices pequeñas o sin varices, lo que hubiera llevado a una infraestimación inexacta y peligrosa del riesgo de sangrado varicoso con la endoscopia. Del mismo modo en 2/12 pacientes con GPVH<12mmHg las varices eran grandes, siendo de nuevo una estratificación inexacta. En base a los resultados de la medición del GPVH tras la curación del VHC y a criterio del clínico responsable, se procedió a la retirada del tratamiento betabloqueante en 10 de los 13 pacientes que tras la curación del VHC obtuvieron un GVPH inferior a 12 mmHg, no habiéndose producido ningún episodio de hemorragia varicosa tras una mediana de seguimiento de 16 meses desde su suspensión, por lo que la retirada del tratamiento betabloqueante parece segura en este subgrupo de pacientes. Las variables asociadas a obtener un GPVH <10 mmHg tras la curación del VHC fueron el cambio en la cifra de plaquetas, el valor de rigidez hepática obtenido mediante ET tanto previo al inicio del tratamiento con AAD como tras RVS y el valor de rigidez hepática obtenido mediante 2D-SWE tras RVS. Por el contrario, tan solo la variación en la puntuación MELD se identificó como variable asociada a obtener un GPVH <12 mmHg tras la curación del VHC. Con respecto a los pacientes coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que suponían el 27.3% (9/33) de la población incluida en el estudio, eran pacientes que previo al inicio de AAD tenían menor grado de rigidez hepática (mediana de ET de 21.8 kPa vs 26.3 kPa; p 0.78) y mejor funcionalidad hepática (mediana de MELD [Model for End-Stage Liver Disease] de 8 vs 10; p 0.02) en comparación con los pacientes monoinfectados, por lo que al partir de una hepatopatía menos evolucionada presentaban una mediana de GPVH tras la curación del VHC menor (mediana de GPVH de 10 mmHg vs 15 mmHg; p 0.02). No obstante, no identificamos la infección por el VIH como un factor asociado a obtener un GPVH mayor o menor de 10 mmHg tras la curación del VHC.
Con los resultados de nuestro estudio podemos concluir que: · Las técnicas no invasivas basadas en ultrasonografía son útiles en determinar la presencia o no de hipertensión portal clínicamente significativa, no resultando óptimas para valores más elevados de hipertensión portal. La utilización complementaria de algunos parámetros clínico/analíticos como la recuperación de la cifra de plaquetas o la edad aumentan mucho la rentabilidad diagnóstica.
· Tras 16 meses de la curación del VHC casi el 40% de pacientes con hipertensión portal en riesgo de sangrado varicoso deja de estarlo (GPVH <12 mmHg), lo que permitiría suspender el tratamiento betabloqueante de forma segura.
