Resumen de Indices de gravedad y desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica
INTRODUCCIÓN La neumonía asociada a ventilación (NAV) es aquella que se desarrolla tras más de 48 horas de intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva (VMI), o hasta 72 horas tras la extubación y retirada de la misma. La NAV es la infección más frecuente en unidades de cuidados intensivos (UCI) y está asociada a mayor morbimortalidad y estancia hospitalaria. Los índices de gravedad (por ejemplo, APACHE, SAPS,...) se pueden utilizar para la estratificación de pacientes con similar gravedad en los que se estudia una determinada complicación (por ejemplo NAVM), correlacionando una intervención con los resultados obtenidos o la complicación con unos factores de riesgo.
Se ha citado una mayor gravedad como factor predisponente para el desarrollo de NAV, aunque en otros estudios, como los de Rello -Ollendorf y Álvarez Lerma, se relacionó el desarrollo de NAV con niveles medios de gravedad.
En los últimos años se han puesto en marcha paquetes de medidas preventivas de la NAV, entre las que se incluyen medidas obligatorias (por ejemplo, elevación de la cabecera), y otras altamente recomendables, como la descontaminación orofaríngea con antibióticos no absorbibles y la administración de antibióticos sistémicos. El uso de antibióticos como prevención de la NAV es especialmente debatido, se ha asociado a la aparición ulterior de infecciones por gérmenes multirresistentes. Los resultados de los metaanálisis son contradictorios.
HIPÓTESIS La valoración de los índices de gravedad al ingreso en UCI permitirá identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar NAV y concentrar en ellos las medidas preventivas. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, observacional y de cohortes. Se incluye a pacientes mayores de 18 años ingresados en UCI del Hospital General Universitario de Alicante (HGUA) por cualquier motivo, conectados a VMI, por un periodo superior a 48 horas consecutivas. Es una UCI polivalente con 19 camas; el HGUA es un hospital terciario con 800 camas de hospitalización.
RESULTADOS En 18 meses de estudio ingresaron en UCI 1230 pacientes, 650 recibieron VMI, de los cuales se incluyeron en el estudio 362 por VMI>48 horas, con una mediana de edad de 62 años, 70% varones. El diagnóstico de ingreso más frecuente fue el neurológico (47%), seguido de insuficiencia respiratoria (19,3%) y shock distributivo (sepsis, pancreatitis, 11,7%). La comorbilidades más frecuentes, cardiovascular (32%) y diabetes mellitus (21%). Los índices de gravedad registrados fueron SAPS III, con valor medio de 61,1 (± 12,3); APACHE II 20,4 (± 8,4), SOFA mediana 6 (4-8); escala del coma de Glasgow (GCS) 9 (5-15) y score de gravedad del Hospital de San Juan -HSJS- 5 (5-8).
Al comparar el grupo de pacientes que desarrolló NAVM (73 pacientes, 20,2%) con el resto, se apreció, con significación estadística, asociación con el motivo de ingreso neurológico y, de forma inversa, con la insuficiencia respiratoria o el shock. No hubo relación con ninguna comorbilidad ni con la reintubación. En cuanto a los índices de gravedad, solo el GCS tuvo asociación estadísticamente significativa con el desarrollo de NAV. Se hicieron subgrupos de gravedad alta, intermedia y baja en los índices (por ejemplo, puntuación APACHE II 12-24 y SAPS III 45-65 puntos para la gravedad intermedia), sin alcanzar la significación estadística (p=0,06). Los pacientes del grupo de NAV tuvieron más días de VMI, más días de estancia en UCI y hospitalaria, más realización de traqueotomía, pero la mortalidad fue similar.
En un análisis multivariante, solo tuvo asociación significativa con el desarrollo de NAV el GCS, con un punto de corte≤6 frente a > 6 puntos, con una p=0,003.
Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron pseudomonas spp (26%), staphylococcus aureus methicilin sensible (SAMS, 26%), klebsiella spp (19,2%), Enterobacter cloacae (11%), Escherichia coli (9,6%) y Haemophyllus influenzae (9,6%). SAMS se asoció a neumonía precoz, antes del quinto día de VMI, y pseudomonas y klebsiella spp a neumonía tardía. Un 45% de pseudomonas fueron multirresistentes, definida como resistente a dos o más antibióticos para los que habitualmente es sensible; en el caso de klebsiella, un 35%.
El desarrollo de NAV tardía se asoció con el tratamiento antibiótico en los 90 días previos, pero no con ningún grupo diagnóstico, comorbilidad o índice de gravedad. Los pacientes con NAV tardía tuvieron más días de VMI y estancia, pero no mayor mortalidad.
Respecto a la aparición de NAV por gérmenes multirresistentes, hubo asociación significativa con el tratamiento antibiótico previo y, de forma inversa, se asoció con el diagnóstico de ingreso neurológico. No hubo asociación con los índices de gravedad. Los pacientes con NAV por gérmenes multirresistentes tuvieron mayor estancia en UCI y hospitalaria, más días de VMI, pero no mayor mortalidad.
En el análisis de la mortalidad, hubo asociación con la edad, el sexo masculino, el diagnóstico de ingreso por parada cardiorrespiratoria, las comorbilidades cardiovascular y hepática, así como con todos los índices de gravedad; de forma inversa se asoció con el diagnóstico de ingreso respiratorio. Los pacientes que fallecieron tuvieron menor estancia en UCI y hospitalaria y se les realizaron menos traqueotomías.
DISCUSIÓN En el presente estudio, caracterizado por tratarse de una serie de pacientes de elevada gravedad, elevada incidencia de NAV y elevada mortalidad (40,3% global), solo el diagnóstico de ingreso neurológico (el más frecuente) y el bajo GCS se asoció con el desarrollo de NAV. Los pacientes con NAV tuvieron mayor morbilidad (días de VMI, estancia,…), pero no se detectó mortalidad atribuible.
Los gérmenes más frecuentes fueron SAMS en la NAVM precoz, pseudomonas spp y klesiella spp en la NAVM tardía. Hubo asociación entre tratamiento antibiótico previo-NAVM tardía y multirresistencia.
Durante el periodo de estudio no se realizó descontaminación digestiva ni administración de antibióticos sistémicos para profilaxis de la NAVM. Entre los pacientes que sufrieron NAV, casi un 50% de ellos había recibido tratamiento antibiótico en los 90 días previos. No hubo asociación, como está descrito en otros estudios, entre el diagnóstico de ingreso neurológico y la NAVM precoz. Los pacientes neurológicos tuvieron menor incidencia de NAV por gérmenes multirresistentes, lo cual se podría explicar por una utilización 20% menor de antibióticos previos entre los pacientes neurológicos respecto al resto, pero sin alcanzar significación estadística, así como una menor estancia en UCI y hospitalaria, aunque no un menor número de días de VMI.
La asociación entre tratamiento antibiótico previo y aparición de NAVM tardía por gérmenes multirresistentes ha sido descrita en otras publicaciones. La prevención de la NAVM precoz con antibióticos de amplio espectro intravenosos puede condicionar la aparición de gérmenes multirresistentes y NAVM tardía. Por este motivo, se debe replantear esta estrategia de prevención de la NAVM precoz. Es probable que sea más eficaz centrar esta estrategia en los grupos de pacientes de mayor riesgo de NAVM, que en este estudio han sido los pacientes que al ingreso en UCI y en el momento de la intubación orotraqueal presentaban GCS ≤ 6puntos. CONCLUSIONES 1) Los índices de gravedad estudiados SAPS III, SOFA, HSJS, APACHE II primeras 24 horas de ingreso en la Unidad, no mostraron poder predictivo para el desarrollo de NAV.
2) Una puntuación del score coma de Glasgow≤ 6 puntos al ingreso en la Unidad se asoció al desarrollo de NAV, con diferencias estadísticas significativas en el análisis multivariante.
3) La patología neurológica motivo de ingreso y la intubación traqueal por valoración de GCS ≤ 9 puntos, presentaron una asociación estadística significativa como factores de riesgo de desarrollo de NAVM tanto precoz como tardía en la población estudiada.
4) La NAV de aparición tanto precoz como tardía no aumentó la mortalidad intrahospitalaria en el presente estudio, sí de forma significativa los días de ventilación mecánica invasiva, la estancia en hospitalaria y la realización de traqueotomía.
5) La presencia de gérmenes multirresistentes en el grupo deNAVM estuvo asociada con diferencias significativas al tratamiento antibiótico en los 90 días previos, a la presencia de shock o de SDRA.
6) La multirresistencia se asoció a NAV tardía, prolongación de los días de VMI, de estancia en UCI y hospitalaria y de traqueotomía, pero no a la mortalidad intrahospitalaria.
7) Nuestros resultados ponen de manifiesto la necesidad de identificar los factores de riesgo específicos en cada SMI para la previsión de desarrollo o comparación de tasa de NAV.
