Access to leishmaniasis care in africa
- Autores: Temmy Sunyoto
- Directores de la Tesis: Albert Picado de Puig (dir. tes.), Marleen Boelaert (codir. tes.), Jordi Vila Estapé (tut. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2019
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Piero Oliaro (presid.), Núria Casamitjana (secret.), José Antonio Ruiz Postigo (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
RESUMEN INTRODUCCIÓN La leishmaniasis es un grupo de enfermedades causadas por un protozoo (Leishmania) y transmitidas por flebótomos. Como enfermedad tropical desatendida (NTD, por sus siglas en inglés), la leishmaniasis afecta de manera desproporcionada a las poblaciones más pobres y a las personas que viven en zonas rurales, remotas o en zonas de conflicto con acceso limitado o nulo a la atención médica. Las distintas formas clínicas (cutánea, visceral), la complejidad y la distribución de la leishmaniasis en distintas regiones son algunos de los desafíos para controlar la enfermedad. La leishmaniasis visceral (LV) es mortal si el paciente no recibe tratamiento a tiempo, y las cicatrices dejadas por la leishmaniasis cutánea (LC) pueden tener un importante impacto psicosocial.
Actualmente la mayor carga de LV se concentra en la región de África oriental aunque las cifras disponibles son probablemente una subestimación del número real de casos debido a la falta de datos fiables. Se sabe que tanto la LV como la LC tienen una distribución geográfica limitada, pero pueden mostrar una alta variabilidad tanto entre países como entre zonas en un mismo país. Los movimientos poblacionales debidos a conflictos o sequías, combinado con un sistema de salud débil o con un funcionamiento deficiente, provocan la expansión de la enfermedad a nuevas áreas y la aparición de epidemias. Al no existir una vacuna ni un control efectivo de vectores, el control de la leishmaniasis en África se sigue basando en el diagnóstico y el tratamiento de los casos.
El acceso al diagnóstico y tratamiento adecuados y de calidad para la leishmaniasis es un reto en África. La prueba de diagnóstico rápido disponible (rK39 RDT) tiene una baja sensibilidad y las opciones terapéuticas son limitadas. La tratamiento combinado de antimoniales y paromomicina durante 17 días es el tratamiento de primera línea para la LV en África oriental. Este tratamiento requiere una hospitalización prolongada y representa una mayor carga económica para los pacientes y sus hogares.
A pesar del progreso en la lucha contra las NTD, el acceso a la atención para la leishmaniasis sigue siendo problemático, especialmente en África. La literatura científica identifica deficiencias importantes como la baja cobertura de los servicios de salud, la falta de atención médica de calidad, las opciones diagnósticas y terapéuticas imitadas así como los problemas de suministro de estas herramientas. El retraso en iniciar el tratamiento no solo aumenta la morbilidad y la mortalidad, sino que también mantiene la transmisión de la Leishmania en las comunidades. El problema es que las barreras para acceder a la atención sanitaria no se conocen bien.
La hipótesis inicial de este proyecto es que es que el acceso al cuidado de la leishmaniasis en África sigue siendo inadecuado. Los objetivos generales de esta tesis son mejorar el conocimiento sobre el acceso a la atención de los casos de leihmaniasis en África, documentando la disponibilidad, la asequibilidad y la accesibilidad de los servicios sanitarios, explorar nuevas formas de mejorar dicha atención y formular recomendaciones de políticas de acceso al cuidado de la leishmaniasis en África oriental. Los tres objetivos específicos son: actualizar los datos sobre carga de enfermedad así como estudiar los problemas de acceso tanto a nivel de I+D como sobre el terreno.
LOS MÉTODOS Cuatro metodologías distintas fueron usadas en esta tesis. En primer lugar usamos revisiones sistemáticas sobre la carga de enfermedad de leishmaniasis cutánea en África subsahariana y el impacto económico de la leishmaniasis junto a un análisis de situación del acceso a la atención de la LV en Somalía. Los protocolos de las revisiones sistemáticas se publicaron y registraron en PROSPERO y siguieron las guías PRISMA. Para estudiar los problemas de acceso a nivel de r+D realizamos un estudio de situación para evaluar si las iniciativas conjuntas entre el sector público y el privado son una solución para hacer frente a las enfermedades tropicales desatendidas.
Realizamos un estudio de caso sobre la miltefosina, el único fármaco oral para VL, para analizar sus problemas de acceso posteriores a su comercialización. Para estudiar los roblemas de acceso sobre el terreno diseñamos estudios de investí ación cualitativa para responder a las siguientes preguntas: a) lCuáles fueron las barreras de acceso a nivel de servicios de salud y de la cadena de suministro? y b) lCuáles son las barreras a nivel comunitario? Se realizaron una serie de entrevistas en profundidad con las principales actores a nivel mundial y nacional en Etiopía, Kenia, Somalía, Sudán del Sur, Sudán y Uganda , así como con ex pacientes de LV, líderes comunitarios y profesionr1les sanitarios del sur de Gadarif, Sudán.
RESULTADOS PRINCIPALES • ATENCIÓN SANITARIA DE LA LEISHMANIASIS VISCERAL EN SOMALIA Somalía ha sufrido un conflicto prolongado desde 1991 y se reportan casos de LV en focos endémicos en el sur del país. Revisamos los datos sobre la epidemiología de la LV en Somalía y evaluamos las opciones de control en el contexto del sistema de salud de este "estado frágil". La única opción viable para el control de la LV es el diagnóstirn y el tratamiento de los casos que actualmente asumen en su mayoría organizaciones no gubernamentales. La disponibilidad de atención médica de la LV en Somalía es limitada, tanto en cobertura como en calidad. Los problemas de seguridad siguen siendo un obstáculo para acceder a los pacientes con LV en las áreas endémicas, y el verdadero número de casos de LV sigue siendo desconocido. Se necesitan enfoques innovadores para asegurar la atención médica de los casos de LV, adaptados al contexto somalí. Las herramientas existentes para el control de la LV deben implementarse en zonas endémicas, incluyendo zonas donde los conflictos armados persisten.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA EN EL ÁFRICA SUBSAHARIANA Revisamos la epidemiología de la LC en África subsahariana. La revisión de 54 artículos reveló que 13 de los 48 países de África subsahariana han reportado LC.
Históricamente, la LC ha estado presente durante décadas en África occidental y oriental, pero desafortunadamente, los datos son escasos e irregulares. Todos los estudios revisados fueron observacionales: 29 fueron series de casos descriptivos (un total de 13,257 casos) y 24 siguieron un diseño transversal. Solo el 22% de los estudios se realizaron post-2000. Existe una gran variabilidad en las metodologías aplicadas, lo que conlleva dificultades para comparar o combinar datos. La prevalencia de LC en el ámbito hospitalario entre los casos sospechosos osciló entre O, 1 y 14,2%. A nivel comunitario, la prevalencia de LC varió ampliamente entre los estudios. Se produjeron brotes de miles de casos en Etiopía, Ghana y Sudán. El polimorfismo de la LC en personas infectadas por el VIH es un motivo de preocupación para la gestión de estos casos. No hay suficientes estudios para estimar la carga de enfermedad y se desconocen datos críticos como la prevalencia e incidencia de LC en zonas endémicas, los factores de riesgo asociados a la enfermedad y el coste socioeconómico de esta. Es fundamental mejorar el conocimiento fragmentado de la LC y realizar mejores estudios de es esta enfermedad en el África subsahariana.
IMPACTO ECONÓMICO DE LA LEISHMANIASIS EN PAÍSES ENDÉMICOS Llevamos a cabo una revisión sistemática de los estudios sobre el costo de la leishmaniasis en diferentes zonas endémicas (Asia, África y América Latina) y las consecuencias para los hogares afectados. A pesar de la provisión gratuita de diagnósticos y tratamiento, el costo de la LV es una barrera crítica para acceder a la atención sanitaria en diferentes entornos, debido a los costos directos e indirectos asociados a la enfermedad. Los estudios publicados estiman que los hogares con un caso de LV gastaron entre el 11 y el 57% de los ingresos anuales en gastos relacionados con la enfermedad. La LV conduce a "gastos catastróficos", pobreza continua y endeudamiento a largo plazo. Aunque el costo de la enfermedad está disminuyendo debido a regímenes de tratamiento más cortos, la situación sigue siendo difícil en África. La mejora de las herramientas de control es crítica. Existe la necesidad de actualizar las estimaciones de costos para desarrillar políticas de salud que reduzcan las barreras financieras a la atención médica de la leishmaniasis, especialmente en la búsqueda de la cobertura sanitaria universal.
lPOR QUÉ LA MILTEFOSINA, UN MEDICAMENTO QUE SALVA VIDAS, NO ESTÁ DISPONIBLE PARA LOS PACIENTES QUE MÁS LO NECESITAN? La miltefosina, la única droga oral aprobada para el tratamiento de la leishmaniasi, se considera una historia exitosa de I+D del modelo de asociación público-privada (PPP por sus siglas en inglés). La miltefosina es un medicamento contra el cáncer que demostró su eficacia contra la leishmaniasis en la década de 1990. El desarrollo la miltefosina demostró que el modelo PPP era viable para promover la I+D en las NTD. En su momento, la miltefosina constituía un tratamiento innovador. Sin embargo, el acceso a la miltefosina después de su comercialización sigue siendo limitado. La baja disponibilidad y la asequibilidad han sido problemas a nivel mundial. El acuerdo inicial que incluía el acceso de este medicamento a través de la sanidad pública en los países endémicos no se cumple en la actualidad. Por ejemplo, las roturas de stock ocurren de forma recurrente debido a cadenas de suministro ineficientes y el uso de un producto de baja calidad llevó a un alto número de fallos terapéuticos e incluso muertes de pacientes. En esta tesis argumentamos que el desarrollo de productos para NTD debe asegurar el registro del producto y el acceso de este por parte de las poblaciones afectadas. El (los) mecanismo(s) para hacer cumplir los acuerdos que aseguran el acceso de estos productos deben meiorar v los incentivos de l+D para NTD -como el vale de revisión de prioridad de la FDA -deben revisarse. Las estrategias para asegurar el acceso a un medicamento para el NTD deben abordar la asequibilidad y la disponibilidad.
BARRERAS AL ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA LEISHMANIASIS EN GADARIF, SUDÁN Realizamos 24 entrevistas en profundidad (!DI por sus siglas en inglés) y 29 discusiones de grupos focales (FGD por sus siglas en inglés), con un total de 191 participantes para explorar las barreras al acceso a la atención médica de la leishmaniasis visceral en el sur de Gadarif, Sudán. Los resultados del estudio describen la multitud de dificultades que enfrentan las personas cuando buscan atención médica para esta enfermedad e ilustran las dificultades para el manejo de la LV en el contexto rural de Sudán. Las divP.rsas barreras, según lo vivido y narrado por los participantes del estudio, se clasifican en seis temas: conceptos erróneos, dificultades para obtener un diagnóstico correcto, la calidad de la atención médica, el coste de acceder a la atención sanitaria, las desigualdades de género y la falta de medidas de control de la LV. El acceso a la atención médica es siempre un fenómeno multidimensional relacionado estrechamente con el comportamiento a la hora de buscar servicios de salud de la población. En esta región, el conocimiento de la enfermedad y la búsqueda de atención sanitaria están determinadas por la pobreza y otros problemas estructurales en un entorno donde los recursos son extremadamente limitados.
LAS BARRERAS A NIVEL MUNDIAL Y NACIONAL PARA EL SUMINISTRO EFECTIVO DE HERRAMIENTAS PARA DIAGNOSTICAR Y TRATAR LA LEISHMANIASIS EN ÁFRICA ORIENTAL : UN ESTUDIO CUALITATIVO El continuo suministro de herramientas para el diagnóstico y tratamiento de la leishmaniasis es imperativo para asegurar la asistencia médica en zonas endémicas. En el terreno la realidad es diferente: las empresas que aseguren productos de calidad son limitadas, el proceso de adquisición es largo y complejo, y hay una escasez de centros de salud que ofrezcan atención médica adecuada. Asegurar una cadena de suministro confiable para LV ha sido un desafío crónico. Desde la perspectiva de las organizaciones implicadas en el control de la LV, las barreras prevalecen a lo largo de la cadena de suministro (producción, adquisición y distribución de diagnósticos y medicamentos) y a nivel de los sistemas de salud (financiación, reglamentación y coordinación). Los resultados de nuestro estudio indican que a pesar de las diferencias entre países, se requieren esfuerzos coordinados para implementar políticas conjuntas. La coordinación regional y el liderazgo global son vitales. Las empresas que producen productos para el control de la LV deben entender las necesidades de los sistemas de salud públicos en términos de precio y disponibilidad en los países endémicos. El hecho que los productos médicos para la leishmaniasis sean adquiridos exclusivamente por el sector público y organizaciones sin fines de lucro hace que estrategias como compras agrupadas o conjuntas sean opciones atractivas para asegurar el suministro de herramientas. Pero estas iniciativas están comprometidas por la falta de financiamiento y compromiso a largo plazo. En los últimos años se han producido donaciones de medicamentos para la leishmaniasis pero estas no sustituyen la necesidad de asegurar un acceso sostenible impulsado por los países endémicos.
Disponibilidad y distribución de diagnósticos para la leishmaniasis en estos países siguen sin estar resueltos.
DISCUSIÓN GENERAL Y CONCLUSIÓN Asegurar que todas las personas que sufren de leishmaniasis tengan acceso rápido a un tratamiento efectivo sigue siendo un desafío para los sistemas de salud en países endémicos. Los trabajos en esta tesis proporcionan información sobre la complejidad del acceso a la atención medica de los casos de leisl1maniasis en África, que van desde la falta de información sobre la carga de enfermedad, las barreras en I+D y los problemas a nivel de los sistemas de salud y las comunidades en zonas endémicas. El acceso a la atención médica, la estrategia de control principal de esta enfermedad en África, debe tener en cuenta las barreras de acceso descritas en esta tesis. Los programas de acceso operan dentro de sistemas y contextos de salud complejos; por lo tanto, cualquier estrategia aislada puede no siempre o inmediatamente traducirse en un mejor acceso para el paciente. El marco o estrategia para mejorar o asegurar la disponibilidad de atención médica para la leishmaniasis en Africa propuesta en esta tesis puede usarse para guiar futuras intervenciones.
Los esfuerzos actuales para controlar la leishmaniasis en África oriental deben ocuparse primero y principalmente del acceso a la atención médica, que lamentablemente sigue siendo inadecuada. Las áreas afectadas por conflictos requieren estrategias innovadoras. El desarrollo de mejores herramientas de diagnóstico y tratamiento es crucial, pero también asegurar que estas herramientas lleguen a los pacientes que más las necesitan.
